Miller Anestesia

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posee un aspecto normal, incluso aunque el paciente refiera pérdida
de visión. Más adelante, semanas o meses después, aparece un cuadro
de atrofia óptica. La lesión puede ser unilateral o bilateral, pero la
mayoría de los casos de NOI producidos tras una cirugía raquídea
han sido bilaterales. En la NOI, la RM orbitaria con frecuencia no es
diagnóstic , aunque en algunos pacientes se han descrito cambios
como el aumento del nervio debido al edema o el refuerzo perineu-
ra . Los potenciales visuales evocados son anómalos, pero el elec-
trorretinograma no se encuentra alterad .
Recientemente se han publicado series de casos y varias revi-
siones de casos. Merece la pena analizar algunos de los casos indivi-
duales publicados donde se proporcionan al menos ciertos datos
específicos sobre los pacientes. Tras exponer esta información, ana-
lizaré las series de casos más recientes y resumiré los casos publica-
dos. Entre 1968 y 2002 se han publicado en la literatura 51 casos de
pacientes con diagnóstico de NOIA perioperatori . El 59% de ellos
fue posterior a una cirugía a corazón abierto, el 12% se produjo tras
cirugía nasal, del cuello o de la cabeza y el 12% tras cirugía raquídea.
La media de edad fue de 53 años y el 72% de los casos fueron varones.
En numerosas ocasiones faltaban datos sobre los pacientes y existía
gran variabilidad en el tipo de datos publicado. Las cirugías en estos
pacientes fueron largas por lo general, con un tiempo quirúrgico
medio de 508 minutos. En los casos en los que se detallan los valores
de la presión arterial, la presión arterial media preoperatoria fue de
92 mmHg y la intraoperatoria más baja fue de 65 mmHg. La con-
centración preoperatoria media de hemoglobina fue de 13,7 g/dl, la
intraoperatoria más baja de 8,7 g/dl y la postoperatoria de 8,1 g/dl.
Los pacientes recibieron cantidades elevadas de líquidos durante la
cirugía: una media de 1,4 l en transfusiones de sangre, 8,2 l de cris-
taloides y 1 l de coloides. En el 20%de los casos las pérdidas de sangre
sobrepasaron los 2 l. El 61% padecía enfermedad coronaria, el 27%
hipertensión arterial y el 24% diabetes mellitus. Estos datos pueden
estar sesgados hacia una incidencia más elevada de estos trastornos
debido al predominio de pacientes sometidos a cirugía de IDC.
En el 67% de los casos los síntomas visuales no fueron evi-
dentes hasta pasadas 24 horas después de la cirugía, bien por el inicio
retardado de la enfermedad, bien por el reconocimiento tardío de
los síntomas y de los signos de la NOIA en el período perioperatorio
debido a la ventilación mecánica y a la sedación postoperatoria. Casi
todos los pacientes presentaban edema y/o palidez de la papila
óptica. Más del 60% mostraba un defecto pupilar aferente o arreac-
tividad pupilar. El déficit campimétrico fue altitudinal en el 14% de
los casos, un escotoma central en el 20% y en el otro 20% el síntoma
inicial fue la ceguera. La pérdida visual fue bilateral en el 55% de los
pacientes y unilateral en el 45%. En 15 enfermos se instauraron
medidas terapéuticas entre las que se incluyen la administración de
esteroides o de agentes vasopresores, la reposición intensiva de
volumen, o una combinación de las mismas. El tratamiento no nece-
sariamente resultó en la mejoría del cuadro. De los 51 pacientes, el
47% no mostró mejoría o empeoró, el 29% experimentó una mejoría
y en el 25% de los casos no se detalló la evolución.
Entre 1968 y 2002 se han descrito 38 casos de NOI . Los
procedimientos quirúrgicos a los que fueron sometidos estos
pacientes difieren de los relacionados con la NOIA. El 8% de los
casos se produjo tras cirugía a corazón abierto, el 24% después de
cirugía nasal, cervical o de la cabeza y el 39% tras cirugía vertebral.
La media de edad fue de 50 años y el 63% de los pacientes eran
varones. Aunque los casos descritos de NOIA en la población infan-
til son escasos, se han publicado cuatro casos de NOIP periopera-
torias en niños de 13 años o menos. Al igual que con los pacientes
que sufrieron una NOIA, la cirugía fue larga, con un tiempo qui-
rúrgico medio de 448 minutos. En los casos en los que se detallan
los valores de la presión arterial, la presión arterial media preope-
ratoria fue de 90 mmHg y la presión arterial media intraoperatoria
más baja fue de 61 mmHg. La concentración preoperatoria media
de hemoglobina fue de 12 g/dl, la intraoperatoria más baja de 8 g/dl
y la postoperatoria de 10 g/dl. Estos valores son similares a los
encontrados en los pacientes que sufrieron una NOIA. El valor del
hematocrito intraoperatorio disminuyó del 44 hasta el 27%, y tras
la cirugía aumentó hasta el 29%. Durante la cirugía los pacientes
también recibieron cantidades considerables de líquidos, en con-
creto una media de 2,3 l en transfusiones de sangre, 8,8 l de crista-
loides, y 1,6 l de coloides. En el 37% de los casos las pérdidas de
sangre sobrepasaron los 2 l. Sólo un 8% padecía enfermedad coro-
naria, el 32% hipertensión arterial y el 21% diabetes mellitus; de
modo que, en comparación con el grupo que sufrió una NOIA, la
incidencia de enfermedad coronaria fue muy inferior. Por lo general
el inicio de los síntomas se produjo durante las primeras 24 horas
después de la cirugía. Un 47% de los casos cursó con ceguera, un
8% con un defecto altitudinal y un 26% con un escotoma central.
Veintisiete pacientes (71%) presentaban un defecto pupilar aferente
o pupilas arreactivas. En la exploración funduscópica inicial la
papila óptica era normal en el 92% de los casos. La pérdida de visión
fue bilateral en el 63% de los pacientes y unilateral en el 34%. Res-
pecto a la evolución, un 45% de los enfermos no presentó mejoría,
un 29% sí lo hizo y en el 18% no se detalló la evolución.
En resumen, de los casos publicados se deduce que las carac-
terísticas intraoperatorias de los pacientes que sufrieron NOIA o
NOIP fueron similares. La mayoría de los pacientes con NOIA
habían sido sometidos a cirugía a corazón abierto. El mayor grupo
de pacientes con NOIP habían sido sometidos a cirugía de fusión
raquídea. Como diferencias más importantes con el grupo que
sufrió NOIA, en el grupo con NOIP, la incidencia de enfermedad
coronaria fue menor, la edad inferior, fueron necesarias más trans-
fusiones de sangre durante la cirugía, el inicio de los síntomas o el
reconocimiento de la pérdida de visión fue más rápido y presenta-
ban ceguera completa desde el inicio con mayor frecuencia.
Series de casos retrospectivos
Recientemente Sadda y cols. han realizado un estudio retrospectivo en
dos centros académicos importantes con una serie de 72 pacientes que
sufrieron una NOI a lo largo de un período de 22 años. En 38 pacientes
la NOIP se produjo de modo espontáneo y en 28 se presentó durante
el período perioperatori . En los 6 pacientes restantes el diagnóstico
fue de NOIP arterítica. De los 38 pacientes con NOIP espontánea no
arterítica, la edad media fue de 68 años; el 39% sufrían hipertensión
arterial, el 24% eran diabéticos, el 18% padecían enfermedad arterial
coronaria y el 32% habían sufrido un accidente cerebrovascular. La
afectación fue bilateral en el 21% de los casos y el 90% sufrieron algún
tipo de defecto en el campo visual. Tan sólo el 30% de los casos mejo-
raron y el 35% empeoraron. A diferencia de las NOIA, en las que
pueden existir diferencias estructurales en el nervio óptico, como una
relación excavación-papila pequeña, estos autores tan sólo pudieron
identificar alteraciones estructurales en el nervio óptico en el 4% de
los pacientes con NOIP. Los 14 pacientes sometidos a cirugía raquídea
eran más jóvenes y presentaban una incidencia menor de enfermedad
coronaria y diabetes, pero no de hipertensión arterial, en comparación
con los otros dos grupos. Por desgracia no existen datos intraoperato-
rios, pero los pacientes posquirúrgicos presentaban afectación bilateral
con mayor frecuencia (54%) y un peor pronóstico visual tanto en la
primera exploración como en las revisiones posteriores, en compara-
ción con los casos no quirúrgicos de NOIP.
Buono y Forooza revisaron 83 casos de NOIP publicados
en la literatura médica. En 36 casos se detallaban las características
clínicas; en los otros 47 casos se exponían datos en conjunto. Alre-
dedor del 54% se produjeron tras una cirugía raquídea, el 13% tras
disección radica de cuello y el 33% tras otras cirugías. La edadmedia
fue de 52 años. La edad de los pacientes sometidos a cirugía raquídea
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