Miller Anestesia

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concentración de hemoglobina postoperatoria mínima más baja, los
antecedentes de enfermedad vascular clínicamente grave, la angiogra-
fía preoperatoria durante las 48 horas previas a la DCP, la duración
más prolongada de la DCP, las transfusiones de hematíes y el uso de
componentes hemáticos distintos a los eritrocitos. Los pacientes con
NOI fueron sometidos a DCP más prolongadas y no se observaron
diferencias entre los valores de presión arterial preoperatorios y los
postoperatorios. Se produjeron 9 casos de NOI bilateral; en 5 pacien-
tes (29%) no se observó edema en la papila óptica, por lo que pudieran
tratarse de una NOIP y no de una NOIA. La relación excavación-
papila fue pequeña (<0,3) en 5 pacientes con NOI (29%).
Kalyani y cols. hicieron un estudio retrospectivo de casos de
NOI tras 9.701 cirugías cardíacas realizadas a lo largo de un período
de 9 años en un único centr De los 11 pacientes (0,11%) con NOI
de esta serie no pudieron determinarse factores de riesgo específicos.
Traumatismos (v. tambié
Cullinane y cols. revisaron de modo retrospectivo los historiales
médicos de más de 18.000 pacientes de un único centro, que habían
sufrido un traumatismo entre 1991 y 199 . De estos pacientes,
350 precisaron reposición masiva de fluidos, mediante la adminis-
tración de más de 20 l de líquidos durante las primeras 24 horas
tras el ingreso. El volumen de reposición osciló entre los 21 y los 50 l
(media 33 ± 8 l) en las primeras 24 horas. La incidencia de NOI
fue del 2,6% (9 pacientes). Cuatro pacientes presentaron un cuadro
de ceguera bilateral. No constan datos sobre las exploraciones del
fondo de ojo. La edad media fue de 34±13 años. Los pacientes
sufrieron acidosis, con concentraciones séricas de lactato de 2,5-
17,5 mEq/l. El hematocrito medio más bajo fue de 7,5-28% (media
20±8%); los productos hemáticos utilizados consistieron en 9-39 unidades de concentrados de hematíes (media de 22±1 unidades).
Todos los pacientes sufrieron coagulopatías y síndrome de dificul-
tad respiratoria aguda que precisó concentraciones elevadas de
oxígeno inspirado y presión teleespiratoria positiva (media de
29±9 cmH2O). Todos los pacientes presentaron un síndrome de res­
puesta inflamatoria y el 66% sufrieron un síndrome compartimental
en alguna localización corporal alejada del ojo. El tiempomedio hasta
la detección de la pérdida visual fue de 36 días, porque los pacientes
precisaron sedación y ventilación mecánica prolongadas.
Irrigación del nervio óptico
La NOI afecta a la porción anterior del nervio óptico en la NOIA o
a la región posterior a la región retrolaminar del ojo en la NOIP. La
lesión isquémica es supuestamente de origen vascular, pero no ha sido
demostrada de modo concluyente. La anatomía y la irrigación de las
porciones anterior y posterior del nervio óptico son diferente La
fisiopatología de la NOIP se conoce aún menos que la de la NOIA.
La porción anterior del NO es proximal a la lámina cribosa,
un tejido colágeno elástico a través del cual pasan el nervio óptico,
la arteria central de la retina y la vena central de la retina para
introducirse en la papila óptica. En dicha porción anterior del NO
se encuentran la capa de fibras nerviosas superficiales y la región
prelaminar. Esta región es un tejido grueso que compone la mayor
parte del volumen de la papila óptic La capa de fibras nerviosas
superficiales está formada por los axones de las células gangliona-
res retinianas y es anterior al plano que se extiende a través del
nervio óptico desde la membrana peripapilar de Bruch. La región
prelaminar se encuentra justo por detrás, adyacente a la coroides
peripapilar. La región laminar es una zona de transición compuesta
por columnas de células gliales y láminas de tejido conjuntivo
denso. En la porción anterior del nervio óptico predominan los
astrocitos y en la porción posterior o retrobulbar son más abun-
dantes los oligodendrocitos y la microglía. Las fibras nerviosas
atraviesan las fenestraciones de la lámina cribosa. La región retro-
laminar es la porción posterior del nervio óptico y se compone de
vainas meníngeas y axones mielinizados. El diámetro del NO en
esta zona aumenta hasta alcanzar los 3 mm.
La capa de fibras nerviosas superficiales recibe su irrigación
principalmente de las arteriolas retinianas, aunque en las regiones
temporales puede recibir parte de las arterias ciliares posteriores. La
región prelaminar es perfundida por ramas centrípetas de la coroides
peripapilar y por vasos del círculo de Zinn-Haller ), elemento
este último que no se halla presente en todos los ojo La contribu-
ción coroidea a la irrigación de esta región es un tema controvertido.
La región laminar recibe el flujo principalmente por ramas centrípe-
tas de las arterias ciliares posteriores cortas y, en menor medida, por
el círculo de Zinn-Haller. En las regiones laminar y prelaminar
pueden establecerse anastomosis capilares longitudinales que propor-
cionan una protección adicional frente a las lesiones isquémicas,
aunque su importancia funcional no se conoce con exactitud.
La porción retrolaminar posterior del nervio óptico, que se
ve afectada en la NOIP ), posee dos fuentes de irrigación
principales. La fuente más importante, presente en todos los nervios
ópticos, es el sistema vascular centrípeto periférico, que está formado
por ramas recurrentes de la coroides peripapilar y del círculo de
Zinn-Haller. Las ramas piales de la arteria central de la retina y otras
arterias orbitarias, la arteria oftálmica y las arterias ciliares poste-
riores también participan en la irrigación de esta zona. Las ramas
de los vasos piales discurren por los septos del nervio. El sistema
vascular centrífugo axial está formado por pequeñas ramas deriva-
das de la porción intraneural de la arteria central de la retina y no
se encuentra presente en todos los ojos, por lo que las diferencias
2596 Cuidados postoperatorios VI
Figura 80-3Vista superior del origen, el curso y las ramas de la arteria
oftálmica, incluidas las arterias ciliares posteriores. ACI, arteria carótida
interna; ACPL, arteria ciliar posterolateral; ACPM, arteria ciliar posteromedial;
ACR, arteria central de la retina; AO, arteria oftálmica; Art. hip. sup. ant,
arteria hipofisaria superoanterior; CZ, círculo de Zinn y Haller; RCol, ramas
colaterales; RRec, ramas recurrentes. (De Pillanut LE, Harris A, Anderson DR,
Greve EL [eds.]: Current Concepts on Ocular Blood Flow in Glaucoma. La Haya,
Países Bajos, Kugler, 1999).