Miller Anestesia

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terapéuticas, entre las que se encuentra la trombólisis, deben ser con-
troladas por el oftalmólogo, aunque dicha opción está en parte contra-
indicada tras algunos procedimientos quirúrgicos. En un estudio
clínico preliminar se mostró que la fibrinólisis a través de un catéter
insertado en la arteria oftálmica a las 6-8 horas del inicio del cuadro
clínico deOACR espontánea, se asoció con unmejor pronóstico visual.
Se está llevando a cabo un estudio multicéntrico para valorar su efica-
ci . En los estudios con animales se ha demostrado que la hipotermia
localizada en el ojo afectado es una técnica sencilla que reduce la lesión
postisquémic por lo que parece razonable su empleo en seres
humanos por ser una técnica que conlleva riesgos mínimos.
Prevención
Como la oclusión arterial retiniana perioperatoria es debida con
mayor frecuencia a la aplicación involuntaria de presión externa
sobre el ojo, el anestesista debe tomar medidas para evitar la com-
presión del globo ocular. Se debe evitar que la mascarilla de anestesia
comprima el ojo. Si la cirugía tiene lugar cerca del área de la cara, el
brazo del cirujano no debe apoyarse sobre el ojo del paciente. Cuando
se debe colocar al enfermo en posición de decúbito prono durante
la cirugía, deberá usarse un reposacabezas almohadillado con una
apertura para evitar la presión sobre los ojos, que habrá que vigilar
periódicamente, mediante palpación o visualización. El reposacabe-
zas en herradura debe utilizarse con mucho cuidado en los pacientes
colocados en decúbito prono. Hoy en día existen alternativas más
seguras. Este reposacabezas no debe utilizarse para realizar una
cirugía raquídea cervical con el paciente en decúbito prono, debido
a la alta probabilidad de que el cirujano mueva la cabeza del paciente,
lo que podría dar lugar a un cuadro de compresión ocular.
Mientras el paciente esté en la posición de decúbito prono es
aconsejable examinar los ojos periódicamente. En los estudios reali-
zados con pacientes no existen datos que permitan establecer la fre-
cuencia de estas comprobaciones. Teniendo en cuenta los resultados
de los estudios con roedores en los que se eleva la PIO, lo aconsejable
es explorar los ojos, para comprobar que no se han producido cambios
de su posición y que no sufren compresión externa, al menos cada
20 minutos. Si la cabeza del paciente no encaja correctamente en el
reposacabezas (p. ej., por ser muy grande) o en caso de realizar cirugía
sobre la columna cervical, se debe valorar usar un sujetacabezas;
algunos cirujanos lo emplean de forma sistemática, incluso para rea-
lizar cirugía sobre la columna lumbar, lo que elimina la posibilidad
de que los ojos sufran presión, aunque deben sopesarse los riesgos
asociados con este procedimiento. Para la mayoría de las intervencio-
nes en las que se coloca al paciente en posición de decúbito prono,
en nuestra experiencia recomendamos emplear cualquiera de los
reposacabezas cuadrados de espuma que pueden adquirirse en el
mercado. La cabeza se coloca mirando hacia abajo en una posición
neutra. Los ojos y la nariz se sitúan en la porción abierta del
reposacabezas, gracias a lo cual el anestesista puede controlar la
presión por debajo, de forma periódica y con facilidad. Cuando se
utiliza una pieza de cabeza transparente sobre la mesa de operaciones,
se puede colocar un espejo por debajo para observar indirectamente
los ojos sobre el reposacabezas. El Prone View resulta de utilidad
porque combina un reposacabezas de espuma con un espejo colocado
inmediatamente por debajo, lo que permite observar los ojos con
facilidad durante la cirugía. Cuando la cabeza se coloca en decúbito
prono en un reposacabezas cuadrado de espuma convencional se
desaconseja utilizar gafas protectoras para cubrir el ojo.
Durante la cirugía nasal y sinusal, y en las intervenciones
neurorradiológicas, las medidas más importantes consisten en
evitar las inyecciones involuntarias en la circulación ocular y el
compromiso de dicha circulación. Tras una cirugía sinusal endos-
cópica se deben descartar signos de elevación aguda de la PIO que
pudieran indicar la presencia de una hemorragia orbitaria. En caso
de observar dichos signos, se debe consultar con un oftalmólogo de
manera inmediata. La embolización durante la DCP todavía es una
causa de oclusión vascular retiniana. Se necesitan mejores medios
para detectar y prevenir esta complicación. Algunas maniobras qui-
rúrgicas pueden disminuir la incidencia de embolias arteriale .
Neuropatía óptica isquémica
La neuropatía óptica isquémica suele aparecer de manera espontá-
nea, sin signos de aviso. Es la causa principal de pérdida súbita de
visión en los pacientes mayores de 50 años. En EE.UU. se ha esti-
mado una incidencia de la NOI no arterítica de 2,3 casos por año
y por cada 100.000 habitante Los dos tipos de NOI, anterior
(NOIA) y posterior (NOIP) pueden ser arterítica o no arterítica.
La NOIA arterítica responde a los corticoides y su causa es la arte-
ritis de la temporal. Esta enfermedad sistémica, que suele aparecer
en pacientes mayores de 60 años, es más frecuente en mujeres. La
NOI de aparición espontánea, no relacionada con intervenciones
quirúrgicas, suele tratarse de una NOIA. El mecanismo específico
y la localización de la lesión vascular siguen siendo desconocido
Recientemente se ha descrito un modelo de NOIA en roedore
La NOI no arterítica es mucho más habitual que la variedad
arterítica, y es la variedadmás frecuente en el período perioperatorio.
Este trastorno puede producirse después de múltiples procedimien-
tos quirúrgicos, la mayoría tras cirugía cardiotorácic operacio-
nes de fusión vertebral instrumentad y cirugías de cabeza y
cuell y nasal o sinusa . También se han descrito casos tras
cirugía vascular, procedimientos urológicos y de cirugía general,
cesáreas y otras intervenciones ginecológicas, y liposuccione
La mayoría de los casos de NOI perioperatoria se han producido en
adultos, aunque algunos han sido descritos en niño
Aunque existen muchos estudios clínicos sobre la NOIA de
aparición espontánea, son escasos los referentes a la NOIP. La falta
de estudios controlados, la ausencia de un modelo animal, y el esca­
so conocimiento de la enfermedad y de los factores de riesgo limita
el conocimiento de la NOI perioperatoria. La mayor parte de
nuestros conocimientos deriva de la publicación de casos individua-
les y de grupos de casos, de los que el mayor y el mejor descrito es
el del registro de pérdida de visión postoperatoria de la AS Exis­
te un estudio de casos-controles en pacientes sometidos a cirugía
raquíde y dos en pacientes sometidos a cirugía cardíac
Mecanismo
La inducción de daño isquémico in vitro a los axones del nervio
óptic culmina en la destrucción axonal. La disminución del nivel de
adenosintrifosfato cuando se reduce la concentración de O2 da lugar
a la despolarización de la membrana, la entrada de Na+ y de Ca2+ a
través de canales específicos dependientes de voltaje y la inversión de
la función de la bomba de intercambio Na +-Ca2+ La sobrecarga de
Ca2+ produce un daño celular directo debido a la activación de enzimas
proteolíticas y de otro tipo. La NOI puede producir la lesión neuronal
por un mecanismo de muerte celular apoptótica, que puede verse
estimulada in vitro por la disminución del aporte de oxígen
La interrupción de la barrera hematoencefálica es un fenó-
meno que ocurre en las etapas iniciales de la NOIA, lo que se
demuestra en los pacientes afectados por la fuga de colorante en la
cabeza del nervio óptico durante la angiografía con fluoresceín
Desde el punto de vista clínico, esta pérdida de colorante se corre-
laciona con el desarrollo temprano del edema de papila, e incluso
puede observarse antes del inicio de los síntoma No se conoce
con exactitud la relación entre la interrupción de la barrera hema-
toencefálica y la aparición de una lesión isquémica. Existen estudios
previos que mostraron las propiedades de la barrera hematoence-
fálica clásica en la cabeza del nervio óptic ; sin embargo, los
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