Miller Anestesia

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(edad media, 44 años) era menor que la de los otros grupos. Alre-
dedor de dos tercios de los pacientes eran varones. En tres cuartas
partes de los casos la pérdida de visión fue aparente dentro de las
primeras 24 horas tras la cirugía. La agudeza visual fue de «contar
dedos» o peor en el 76% de los casos y en el 54% de los pacientes
la agudeza visual inicial fue de no percepción de luz. Más del 60%
de los casos fueron bilaterales. La agudeza visual mejoró en el 38%
de los pacientes, pero de los 14 que no percibían la luz inicialmente,
12 (85%) no presentaron mejoría. Entre los pacientes con NOIP, el
65% presentaban uno o más de los siguientes factores: hipertensión
arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, enfermedad
arterial coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia, enfer-
medad cerebrovascular u obesidad. La concentración media de
hemoglobina más baja fue de 9,5 g/dl (5,8-14,2 g/dl). La presión
arterial sistólica media más baja fue de 77 (48-120 mmHg). La
pérdida media de sangre intraoperatoria fue de 3,7 l (0,8-16 l). La
duración media de la cirugía fue de 8,7 horas (3,5-23 horas).
Cirugía raquídea
Cheng y cols. entrevistaron a neurocirujanos de Estados Unidos que
realizaban cirugía raquíde Recopilaron un total de 24 casos de
pérdida de visión a partir de las respuestas de 22 cirujanos. La edad
media fue de 47±15 años. La cirugía raquídea lumbar fue la inter-
vención realizada más frecuentemente y la duración media de la
cirugía fue de 4,8±3,5 horas. El hematocrito medio cambió de
42±5% a 35±7%. La pérdida media de sangre se estimó en
793±1.142 ml. En 5 pacientes se calculó una pérdida de sangre
superior a los 1.800 ml; 3 pacientes recibieron transfusiones sanguí-
neas. De los 24 pacientes, 21 se encontraron normotensos durante
la intervención y en 2 se indujo hipotensión; 4 padecían diabetes
mellitus, 1 sufría una enfermedad vascular periférica y 1 era diabé-
tico y además presentaba una enfermedad vascular periférica.
Ho y cols revisaron los casos publicados de NOIA y NOIP
en la literatura médica en pacientes intervenidos de cirugía raquídea.
Encontraron 5 casos de NOIA y 17 de NOIP; las edades medias de
los pacientes fueron de 53 y 43 años, respectivamente. La mayoría de
los casos se produjeron tras cirugía de fusión de la columna lumbar.
El tiempo quirúrgico medio en los casos que sufrieron NOIA fue de
522 minutos y en el caso de NOIP fue de 456 minutos. En el caso de
la NOIA, el rango más bajo de presión arterial media fue de 62 a 78
mmHg; en los casos de NOIP fue de 52 a 85 mmHg. El hematocrito
medio postoperatorio más bajo fue del 27% en los casos de NOIP.
La pérdida media de sangre fue de 1,7 l y 5 l para los casos de NOIA
y NOIP, respectivamente. El volumen medio administrado de cris-
taloides/coloides fue de 6,0/0,8 l y de 8,0/2,2 l para la NOIA y la
NOIP, respectivamente. El 60% de los pacientes que sufrieron una
NOIA y el 27% de los que sufrieron una NOIP eran diabéticos. La
enfermedad arterial coronaria se encontraba presente en el 20% de
los pacientes con NOIA y en ninguno de los pacientes con NOIP. La
prevalencia de la hipertensión arterial fue similar (40 o 53%). Los
síntomas se observaron en las 24 horas siguientes a la cirugía en el
40% de los casos de NOIA. El 59% de los casos de NOIP presentaron
los síntomas inmediatamente al despertarse y el 88% en las primeras
24 horas. La agudeza visual mejoró parcialmente en el 60% de los
casos de NOIA y en el 65% de los casos de NOIP.
Los datos de los pacientes sometidos a cirugía raquídea que
constan en el registro de casos de pérdida de visión postoperatoria
(PVP) de la AS muestran diferencias llamativas entre los pacientes
que sufrieron una NOI (n = 83) y los que sufrieron una OACR
(n = 10). La pérdida media de sangre en el grupo de la NOI fue de 2
l frente a los 0,75 l de pérdida en el grupo de la OACR. El hematocrito
menor fue del 26% en el grupo de la NOI frente al 31% en el grupo
de la OACR. En los casos de NOI la disminución de la presión arterial
varió mucho respecto a los valores basales preoperatorios; en el 33%
de los casos la presión arterial sistólica más baja fue superior a
90 mmHg; en el 20% el valor más bajo fue inferior o igual a 80mmHg.
La presión arterial sistólica o la presión arterial media fueron un
20-39% menores que los valores basales en alrededor del 57% de los
pacientes y el 25% de los pacientes presentaban valores un 40-49%
por debajo de los valores basales preoperatorios. La hipotensión indu-
cida fue utilizada en cerca de un cuarto de los pacientes. La duración
de la cirugía en casi todos los casos fue superior a 6 horas. En la
mayoría de los pacientes la pérdida de sangre estimada fue superior
a 1 l, la pérdida media estimada fue de 2 l y el hematocrito medio más
bajo fue del 26%. En estos pacientes fue habitual tener que reponer
grandes cantidades de volumen de líquido, y la cantidad media de
cristaloides administrados fue de 10 l. La mayoría de los pacientes
fueron sometidos a intervenciones de fusión torácica, lumbar o lum-
bosacra, que a menudo consistieron en reintervenciones que afecta-
ban mayoritariamente a múltiples niveles. El material utilizado para
la colocación quirúrgica de estos pacientes fue el armazón de Wilson
(30%), la mesa raquídea de Jackson (27%) y almohadillas torácicas
blandas (20%). Para colocar la cabeza se utilizaron almohadillas de
espuma en el 57% de los casos, en el 19% de los pacientes se colocó
la cabeza en un cabezal de Mayfield. La mayoría de los casos fueron
NOIP. El 64% de los pacientes pertenecían a las clases 1 o 2 de la ASA.
La edadmedia fue de 50±14 años. Alrededor del 41%de los pacientes
padecían hipertensión arterial, el 16% eran diabéticos y el 10% sufrían
enfermedad arterial coronaria. El registro de PVP carece de grupo
control de pacientes intervenidos de cirugía raquídea no afectados
por lo que no se pueden establecer comparaciones que permitan un
estudio caso-control de los factores de riesgo.
Myers y cols. realizaron un estudio retrospectivo de casos-
controles sobre 28 pacientes que sufrieron pérdida de visión tras
cirugía raquídea y no observaron diferencias en la presión arterial
sistólica más baja o en el hematocrito entre los pacientes afectados
y los no afectados, lo que sugiere que la hipotensión y la anemia
no explican por completo la aparición de la NOI. Alrededor del
40% de estos pacientes carecían de factores de riesgo vascular en
el preoperatorio; en ambos grupos se observó un porcentaje similar
de hipertensos arteriales o fumadore .
Cirugía cardíaca
Se han publicado dos estudios retrospectivos de casos-controles sobre
casos de ceguera en pacientes sometidos a cirugía cardíaca .
Shapira y cols. estudiaron 602 pacientes de un único centro médic
Los pacientes fueron sometidos a una DCP bajo hipotermia sistémica
moderada (25°C) con flujo pulsátil y un oxigenador de membrana. Se
administró fenilefrina cuando la presión de perfusión no se pudo
mantener por encima de 50 mmHg a pesar de un índice de flujo de
2 l/m2/min, y se empleó el método alfa-stat para el control del pH. Se
observaron 8 casos de pacientes (1,2%) que sufrieron una NOIA. No
hubo diferencias en los factores de riesgo preoperatorios de enferme-
dad vascular entre los pacientes con o sin pérdida de visión. La dura-
ción de la DCP fue superior en los pacientes que sufrieron una NOIA
(252 frente a 164 minutos) y el hematocrito mínimo fue inferior (18%
frente al 21%) en comparación con los pacientes no afectados. No se
observaron diferencias en los índices de flujo, las presiones de perfu-
sión y los niveles de Pco2 intraoperatorios. Los pacientes con NOIA
presentaron una mayor ganancia de peso postoperatorio (aumento del
18% frente al 11%) y precisaron más adrenalina y más amrinona en
el postoperatorio para mantener el estado hemodinámico que los
pacientes en los que no se produjeron complicaciones visuales. Los
síntomas visuales aparecieron entre el 1.° y el 3.° día postoperatorio,
poco tiempo después de retirar la ventilación mecánica.
Nuttall y cols. realizaron un estudio retrospectivo de casos-
controles más extenso sobre 28.000 pacientes sometidos a cirugía
cardíaca en la clínica Mayo desde 1976 hasta 199 Encontraron
17 casos de NOI (0,06%). Mediante análisis univariado, concluyeron
que los factores de riesgo importantes para sufrir una NOI fueron una
Pérdida de visión postoperatoria 2595 80
Sección VI
Cuidados postoperatorios