Miller Anestesia

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2588 Cuidados postoperatorios VI
perioperatoria. Los casos clínicos tienen la desventaja de proporcio-
nar información sesgada. Pero los casos clínicos publicados a lo largo
de un período de tiempo considerable y unos pocos estudios retros-
pectivos y encuestas publicadas proporcionan gran parte del cono-
cimiento actual sobre la pérdida de visión postoperatoria. Dos
estudios retrospectivos extensos demostraron que la neuropatía
óptica isquémica (NOI) perioperatoria es una complicación rara, que
se presenta en aproximadamente 1/60.000-1/125.000 pacientes anes-
tesiados en la población quirúrgica genera .
La cirugía cardíaca y la cirugía raquídea parecen asociarse con
una incidencia superior de pérdida de visión perioperatoria que otras
intervenciones quirúrgicas. La incidencia tras estas intervenciones es
difícil de precisar con exactitud, ya que los estudios poseen un número
más reducido de pacientes que los estudios más extensos sobre la
población quirúrgica general, y porque dichos estudios derivan de la
experiencia de centros sanitarios aislados. Stevens y cols. encontraron
4 casos de NOI en 3.450 cirugías raquídeas (0,1% y nuestro equipo
ha diagnosticado 2 casos en 3.300 pacientes sometidos a cirugía raquí-
dea (0,06% . Chang y Miller revisaron 14.102 casos de cirugía ra­
quídea intervenidos a lo largo de 20 años en el hospital Johns Hopkins,
e identificaron 4 casos de NOI, lo que corresponde a una incidencia del
0,028 . La incidencia tras cirugía cardíaca se estima tan elevada como
del 1,3% en un estudi , pero en dos estudios retrospectivos más
recientes y extensos se ha calculado en 0,06% y 0,113
Myers y cols realizaron un estudio retrospectivo de casos-
controles sobre 28 pacientes que sufrieron pérdida de visión tras
cirugía raquídea. El registro sobre pérdida de visión postoperatoria
de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) cuenta con
93 casos de pérdida de visión tras cirugía raquídea remitidos de
manera anónima al estudio de demandas interpuestas por los
pacientes a la ASA
Nuttall y cols. realizaron un estudio retrospectivo de
casos-controles sobre pacientes sometidos a cirugía cardíaca en la
clínica May . Cada uno de estos estudios se describe en mayor
detalle en secciones posteriores de este capítulo.
Isquemia retiniana: oclusión
de la arteria central de la retina
y de rama arterial retiniana
En la oclusión de la arteria central de la retina (OACR) disminuye
la irrigación de toda la retina, mientras que la oclusión de una rama
arterial retiniana (ORAR) es una lesión localizada que sólo afecta
a una porción de la retina. La mayoría de los casos son unilaterales.
Pueden distinguirse cuatro causas: la compresión ocular externa;
la disminución del aporte de sangre arterial a la retina (por embo-
lismo de la circulación arterial retiniana o por la disminución del
flujo sanguíneo debida a una causa sistémica); la alteración en el
drenaje venoso retiniano y la trombosis arterial debida a un tras-
torno de la coagulación.
La causa más frecuente de oclusión perioperatoria de la
arteria central de la retina es la colocación incorrecta del paciente,
lo que resulta en la compresión ocular externa de tal grado que
eleva lo suficiente la presión intraocular (PIO) como para inte-
rrumpir el flujo en la arteria central de la retina. Es la etiología
típica de esta complicación durante la cirugía raquídea realizada
con el paciente en la posición de decúbito prono. La presión orbi-
taria también puede aumentar por una hemorragia retrobulbar,
debida a la lesión de vasos durante una cirugía nasal o sinusal.
Los embolismos, aunque son raros en la mayoría de las inter-
venciones quirúrgicas, pueden afectar directamente el flujo sanguí-
neo de la arteria central de la retina (ACR) o de alguna de sus
ramas. El embolismo paradójico originado en el área quirúrgica y
que alcanza la circulación retiniana a través de un foramen oval
permeable ha sido descrito en raras ocasiones como causa de oclu-
sión vascular retiniana perioperatori Sin embargo, los micro­
émbolos retinianos son frecuentes durante la cirugía cardíaca
abiert . La hipotensión per se es una causa poco común de
isquemia retiniana. En un cuestionario multicéntrico sólo se han
encontrado 3 casos de isquemia retiniana en un total de 27.930 pro­
cedimientos anestésicos hipotensivo
El drenaje venoso puede verse comprometido tras cirugía
radical del cuello por la ligadura de la vena yugular. Los estudios que
midieron la PIO en voluntarios normales y en pacientes sometidos
a cirugía raquídea mientras se encontraban posicionados en decú-
bito prono observaron elevación de la PIO, incrementos mayores en
los pacientes posicionados con la cabeza hacia abajo y atenuación de
los incrementos cuando el paciente se posicionaba con la cabeza
erguida, aunque la cuantía de los cambios difiere entre los estudios
y éstos presentan algunos problemas técnicos importante . La
importancia clínica de estos cambios sigue siendo desconocida.
Hallazgos clínicos
Los pacientes presentan pérdida visual indolora y reflejos pupilares
anómalos. En la exploración del fondo de ojo se observa opacifica-
ción o blanqueamiento de la retina isquémica y puede existir estre-
chamiento de las arteriolas retiniana . La ORAR se caracteriza
por la presencia de émbolos de colesterol (amarillo fuerte, brillan-
tes), émbolos de calcio (blancos, no brillantes) o émbolos pálidos
migratorios de composición fibrino-plaquetaria (pálidos, blanco
sucio). Los signos diagnósticos «clásicos» de la OACR son la
mancha rojo cereza en la mácula, el aspecto en vidrio esmerilado
de la retina blanquecina y la atenuación arteriolar . El
aspecto rojo se debe a que la palidez de la retina isquémica permite
observar el color de la circulación coroidea subyacente, intacta. En
la se expone el diagnóstico diferencial con otras causas
de pérdida de visión.
Figura 80-1Aspecto funduscópico de una oclusión arterial retiniana.
Obsérvense la palidez de la retina y la mancha rojo cereza foveal, el signo
característico de la oclusión arterial retiniana, visible cerca del centro de la
fotografía. La retina isquémica pierde su transparencia normal y como la
fóvea es más delgada que la retina adyacente, a su través se observa la
coroides intacta como una mancha rojo cereza. (De Ryan SJ: Retina, 2. a ed.
St. Louis, CV Mosby, 1995.)