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Cuidados neurocríticos
Michael J. Souter y Arthur M. Lam
Puntos clave
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1.
Los cuidados críticos del sistema nervioso central se
basan en el soporte de la fisiología cerebral y la médula
espinal y en la prevención de las agresiones secundarias.
Esto, a su vez, depende del mantenimiento exhaustivo
de la adecuación funcional cardiopulmonar, digestiva,
renal y endocrina.
2.
La función cerebral depende de forma crítica de la
perfusión y la oxigenación. El aumento del volumen
intracraneal más allá de la capacidad de los mecanismos
compensadores aumenta la presión intracraneal (PIC)
y puede reducir de forma adversa la perfusión. La
consiguiente insuficiencia energética celular iniciará
y propagará el edema y la inflamación.
3.
La resolución del edema cerebral depende de las fuerzas
hidrostáticas y osmolares que se aplican a la barrera
hematoencefálica. El exceso de presión de perfusión y la
hipotonía intravascular empeoran el edema y se deben
evitar. La alteración de la integridad de la barrera
hematoencefálica varía a lo largo del tiempo y puede
afectar mucho a la capacidad de los fármacos
hipertónicos de ejercer un efecto osmótico.
4.
La fiebre con frecuencia se pasa por alto en cuidados
neurocríticos, aunque afecta significativamente a la
evolución en diversos procesos patológicos.
5.
La monitorización neurológica incluye la colocación de
dispositivos de monitorización adecuados, así como la
respuesta rápida y el inicio del tratamiento ante los
cambios detectados. El objetivo es optimizar el entorno
fisiológico, a pesar de la ausencia actual de datos de
nivel 1 que respalden la mayoría de los monitores de uso
habitual. La exploración clínica de la función neurológica
sigue siendo una parte crucial de la monitorización y la
asistencia.
6.
La incidencia de lesión cerebral traumática ha
disminuido, aunque sigue siendo una enfermedad de
jóvenes, con unos enormes efectos socioeconómicos a
largo plazo. Es obligatoria una evaluación quirúrgica
rápida, y aunque sigue habiendo controversia sobre la
hipotermia, la craneotomía de descompresión puede
salvar la vida de pacientes con elevación de la PIC
refractaria al tratamiento médico. Los corticoides están
contraindicados.
7.
Después de la hemorragia inicial, la mortalidad y la
morbilidad por hemorragia subaracnoidea (HSA) se
deben principalmente al vasoespasmo posterior. El
tratamiento médico de esta complicación incluye
aumento de la presión de perfusión, mantenimiento del
volumen sanguíneo y optimización de la liberación de
oxígeno. La terapia endovascular con angioplastia con o
sin vasodilatación química tiene una importancia cada
vez mayor. La HSA puede estar acompañada por efectos
pulmonares, cardiovasculares o endocrinos significativos.
8.
El éxito del tratamiento del accidente cerebrovascular
isquémico depende de una ventana temporal de
viabilidad. Es crucial una evaluación urgente y un
tratamiento rápido para un resultado favorable.
9.
La lesión de la médula espinal exige una observación
cuidadosa de la adecuación respiratoria, porque la
situación se puede deteriorar antes de que se pueda
observar cualquier mejoría. La fatiga es con frecuencia
un factor que influye.
10.
Las enfermedades infecciosas del sistema nervioso
central exigen un abordaje intensivo de reanimación,
obtención de muestras de líquido cefalorraquídeo
y tratamiento antibiótico empírico temprano, similar al
del paciente con shock séptico.
©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Los cuidados críticos del sistema nervioso central (SNC) suponen la
colaboración entre muchas disciplinas: neurocirugía, neuroanestesia,
neurología, neurorradiología y electrofisiología. Cada una de las disci-
plinas aporta contribuciones exclusivas, que en conjunto ofrecen una
asistencia óptima, no sólo para el encéfalo lesionado, sino también para
los sistemas cardiopulmonar, endocrino, digestivo y renal que dan
soporte a la fisiología cerebral. La integración de estos complejos obje-
tivos asistenciales depende delmédicode cuidados neurocríticos, al que
cada vez se reconoce más como una subespecialidad importante
1
.
El uso de un equipo de cuidados neurocríticos en lugar de una
única especialidad se ha asociado a una reducción de la mortalidad
intrahospitalaria y de la duración de la estanci
a 2. Aunque el encéfalo
tiene cierta preeminencia entre los órganos del cuerpo, depende de
una plataforma estable de función orgánica en otras localizaciones
que permita que haya control homeostático y mecanismos de repa-
ración y recuperación. La lesión del encéfalo se asocia y puede preci-
pitar a un amplio espectro de disfunción de otros sistemas orgánicos
( tabla 84-1 ). Aunque se puede formar a otras especialidades como