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Monitorización
La prevención o la corrección de las agresiones fisiológicas secun-
darias precisa el uso agresivo de monitores fisiológicos (v. cap. 36 y
fig. 84-5 ). Esto no evita la necesidad de exploración clínica frecuente
del SNC, porque los monitores que miden la función del encéfalo
(p. ej., actividad eléctrica procesada, oxigenación cerebral y PIC) son
simplemente métodos indirectos y no integran la información de
una manera convincente. De forma similar, se debe prestar atención
a los datos fundamentales de estado del volumen hídrico, frecuencia
respiratoria, estabilidad cardiovascular y consumo metabólico.
Presión intracraneal
La monitorización de la PIC se convirtió rápidamente en un
método estándar después de la introducción de su uso clínico en
la década de 197
0 34 ,lo que hizo que la determinación posterior de
su utilidad y eficacia en un estudio aleatorizado y controlado fuera
casi imposible. Los monitores no invasivos no tienen suficiente
fiabilidad hasta la fecha y siguen investigándos
e 35 .A pesar de la
amplia aceptación de la monitorización de la PIC, algunos autores
han puesto en duda su uso porque no tiene efectos sobre la evolu-
ció
n 36 .Sin embargo, la mayoría de los centros neuroquirúrgicos
implantan estos dispositivos de forma sistemática para el trata-
miento de la lesión cerebral traumática y la HSA, utilizando um-
brales definidos (p. ej., PIC
>
25) para indicar intervenciones tera
péuticas como fármacos osmóticos (p. ej., manitol o suero
hipertónico) o tratamientos quirúrgicos (p. ej., craneotomía de des-
compresión o drenaje del LCR).
Los sensores de PICpueden representar únicamente la presión
del compartimento en el que se han implantado (v.
fig. 84-2 )y
pueden no ser sensibles a cambios transitorios agudos de presión al
otro lado de la hoz del cerebro o de la tienda del cerebel
o 37 .Los
dispositivos intraparenquimatosos de fibra óptica son menos inva-
sivos y más fáciles de implantar, aunque sólo se pueden calibrar ex
vivo y no permiten el drenaje del LCR. Por tanto, siempre que los
ventrículos estén accesibles, los catéteres ventriculares siguen siendo
el método de referencia para la medición, aunque con el coste de un
aumento del riesgo de infección de aproximadamente el 6
% 38 .Cuando los ventrículos son pequeños esta intervención es difícil
técnicamente, y aumenta el riesgo de hemorragia y de contusión.
Los dispositivos de PIC se pueden colocar rápidamente con
un mínimo de morbilidad en manos experimentadas y, siempre
que se preste una atención adecuada al problema de la posible
deriva respecto a la calibració
n 39, generalmente aportan datos útiles
que guían las intervenciones terapéuticas.
La observación de sus tendencias muestra patrones caracte-
rísticos que pueden tener implicaciones pronósticas (p. ej., la onda
de PIC en «A» de Lundberg o en «meseta» que indica una disten-
sibilidad cerebral crític
a 40y una herniación inminente).
Flujo sanguíneo cerebral
Symon y cols. identificaron valores liminares funcionales importan-
tes
( tabla 84-3 ) 41 .Los métodos iniciales de medición cuantitativa del
FSC eran laboriosos y llevaban mucho tiempo, y no ofrecían estima-
ciones regionales exacta
s 42. Han sido sustituidos por el uso de mar-
cadores isotópicos que permiten la medición básica del flujo regional
(p. ej., xenón-133 inhalado o intravascular) o una combinación de
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Cuidados críticos
VII
Figura 84-5
Esquema de la
monitorización intracraneal disponible,
con oximetría cerebral (NIRS), presión
intracraneal (PIC, mediante
ventriculostomía o sonda
parenquimatosa), oximetría del tejido
cerebral (Pb
o
2
), microdiálisis y oximetría
venosa yugular (Sy
o
2
).