Miller Anestesia

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y categorizar las imágenes de TC. Se ha utilizado la escala de Mar-
shall en la lesión cerebral traumática para estratificar los grados de
hemorragia en el interior de la bóveda craneal, y se correlaciona
con la evolución . La escala de Fisher evalúa el
volumen de sangre subaracnoidea después de un diagnóstico de
HS . Una vez más hay una intensa relación con la evolución en
relación con la aparición de vasoespasmo La exacti-
tud en ambas escalas depende de la experiencia en la interpretación.
Un reciente artículo de 18 centros neuroquirúrgicos de Italia
encontró una aplicación inconstante de la escala de Marshall, lo que
indica una necesidad urgente y continua para la estandarizació
Exploración clínica
Unos cuidados neurocríticos completos incluyen la posibilidad de
realizar una exploración neurológica competente. Una evaluación
reproducible y objetiva de la función neurológica es un monitor
tan importante como algunas de las tecnologías sofisticadas que ya
se han mencionado, con la ventaja de que ofrece un mejor conoci-
miento de la función global del sistema nervioso y permite la
integración de la información en un sistema dinámico y complejo
de forma inherente. Una de las exploraciones más básicas pero
importantes es el reflejo pupilar a la luz, cuya ausencia unilateral
puede indicar compresión del mesencéfalo por herniación uncal y
una urgencia neurológica. La ausencia bilateral del reflejo pupilar
indica herniación cerebelosa inminente o establecida, aunque
podría ser reversible con un tratamiento rápido y eficaz.
Se han elaborado escalas clínicas para las situaciones neuro-
lógicas habituales. La escala de coma de Glasgow (GCS) es una
escala bien conocida y aplicada de forma universal aunque no cons-
tante . Analiza la valoración independiente de la aper-
tura de los ojos, el habla y el mejor movimiento motor en respuesta
a progresivas órdenes, voz y estímulos doloroso La escala de Hunt
y Hess ), cuando se aplica a pacientes con HSA, permite
realizar una clasificación y determinar el pronóstico de mortali-
da . La escala World Federation of Neurologic Surgeons Scale
(WFNS) es la escala preferida porque utiliza la escala más utilizada,
la GCS, aunque con un componente modificado de déficit focal
Es crucial conocer y utilizar estas escalas para conocer
la terminología y la práctica de los cuidados neurocríticos.
Monitorización multimodal
No hay ningún monitor que ofrezca de forma creíble y fiable datos
sobre la fisiología funcional del encéfalo. Por el contrario, se ofrecen
diversos marcadores funcionales indirectos. Se pueden hacer
muchas críticas a cada una de las modalidades de forma individual,
aunque un concepto interesante es el de la monitorización multi-
modal, es decir, la utilización de una combinación de parámetros
para mejorar la exactitud del diagnóstico y la respuesta al trata-
mient Aunque es un concepto atractivo, la aplicación precisa de
esta idea sigue estando en sus primeras fases, con poca estandari-
zación metodológica; esto puede mejorar por la proximidad de su
desarrollo comercial.
Enfermedades frecuentes en la
unidad de cuidados neurocríticos
Lesión craneal
El tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas fue uno de los
énfasis iniciales de los cuidados neurocríticos. Los recientes
cambios en la legislación sobre tráfico rodado y la mejora de la
2674 Cuidados críticos VII
Tabla 84-4Escala de Marshall: categorías de lesión craneal en tomografía
computarizada
Categoría Definición
Lesión difusa I Sin proceso patológico intracraneal visible
Lesión difusa II Se ven las cisternas con desplazamiento de
la línea media de 0-5 mm y/o densidades
de lesión; no hay lesiones de densidad
elevada o mixta≥25 ml
Lesión difusa III Cisternas comprimidas o ausentes, con
desplazamiento de la línea media de
0-5 mm; no hay lesiones de densidad
elevada o mixta≥25 ml
Lesión difusa IV Desplazamiento de la línea media >5 mm;
no hay lesiones de densidad elevada o
mixta de≥25 ml
Lesión de masa evacuada (V) Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente
Lesión de masa no evacuada
(VI)
Lesión de densidad elevada o mixta
≥ 25 ml; no evacuada quirúrgicamente
Tabla 84-5Escala de Fisher (aspecto en la TC)
Grupo 1 No se detecta sangre
Grupo 2 Depósito difuso de sangre subaracnoidea, sin coágulos y
sin capas de sangre >1 mm
Grupo 3 Coágulos localizados y/o capas verticales de sangre
≥1 mm de espesor
Grupo 4 Sangre subaracnoidea difusa o ausente, pero hay
coágulos intracerebrales o intraventriculares
Tabla 84-6Escala de coma de Glasgow
6 5 4 3 2 1
Ojos NP NP Los ojos se abren
espontáneamente
Los ojos se abren en
respuesta a la voz
Abre los ojos en
respuesta a
estímulos dolorosos
No abre los ojos
Verbal NP Orientado, conversa
normalmente
Confuso, desorientado Emite palabras
inadecuadas
Sonidos
incomprensibles
No emite sonidos
Motor Obedece órdenes Localiza estímulos
dolorosos
Flexión ante estímulos
dolorosos
Flexión anómala ante
estímulos dolorosos
Extensión ante
estímulos dolorosos
Ausencia de
movimiento