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estudios de imagen y evaluación cualitativa (p. ej., tomografía com-
putarizada por emisión monofotónica [SPECT]). Actualmente las
técnicas de imagen calibradas como tomografía por emisión de
positrones (PET) y estudio de la perfusión mediante TC en estado
estable con xenón o contrast
e 42se han convertido en técnicas están-
dar en muchos centros.
Aunque ofrecen una información útil sobre la perfusión
regional, estos métodos con frecuencia suponen el transporte del
paciente fuera de la UCI, lo que puede ser clínicamente inadecuado
en circunstancias inestables.
Recientemente se han introducido sondas invasivas que utilizan
luz láser colimada y el principio Doppler para medir el «flujo» capilar
de eritrocitos y que ofrecen mediciones focales del flujo sanguíneo
hístico. Las críticas se han centrado en su pequeña área de medición,
que puede no ser representativa de las condiciones globale
s 43 .La termodilución es una técnica también focal en la que se
colocan pequeños termopares en la corteza. El flujo sanguíneo se
relaciona con la difusión de la temperatura en la sond
a 44. Un abor-
daje alternativo ha sido utilizar la difusión de la temperatura venosa
yugular para evaluar el flujo. El que esto refleje la reproducibilidad
del FSC puede depender del cociente de drenaje venoso yugular
respecto al flujo venoso cerebral tota
l 45. Aún queda por ver si estos
dispositivos se pueden transformar en herramientas de medición
fiables y homogéneas.
Monitorización Doppler transcraneal
La monitorización Doppler transcraneal utiliza el efecto de despla-
zamiento Doppler para evaluar la velocidad del flujo en las arterias
explorada
s 46 .Con frecuencia se utiliza como medida indirecta del
flujo cuando se examinan vasos accesibles, y en manos experimen-
tadas ofrece datos importantes sobre el flujo dinámico. Esta técnica
tiene la ventaja de ser un monitor de cabecera, relativamente rápido
y no invasivo del flujo en los principales componentes del polígono
de Willis a través de las ventanas acústicas oftálmica, temporal y del
agujero occipital. Tiene una resolución temporal excelente y, como
no es invasiva, permite la medición repetida con un riesgo escaso o
nulo. En una pequeña proporción de pacientes, predominantemente
mujeres ancianas, el grosor de hueso temporal puede impedir la
monitorizació
n 47. La extrapolación de la velocidad del flujo se basa
en la suposición de un diámetro relativamente constante de los
grandes vasos de conductancia. En diferentes circunstancias se
pueden utilizar los cambios de velocidad para evaluar las alteracio-
nes del calibre vascular (p. ej., vasoespasmo arterial después de una
hemorragia subaracnoidea
) 48y la estenosis intracraneal
( fig. 84-6 ).
Para la arteria cerebral media se puede distinguir el vasoespasmo de
la hiperemia estudiando el cociente entre la velocidad del flujo intra-
craneal y la velocidad del flujo en la arteria carótida extracraneal
(índice de Lindegaard). Un cociente mayor de 3 generalmente es
indicativo de vasoespasmo, mientras que un cociente menor de 3 es
compatible con hiperemi
a 49 .Autorregulación y reactividad vasomotora
Los monitores de FSC pueden evaluar la respuesta de la vasculatura
cerebral a las circunstancias cambiantes del metabolismo y la presión
arterial (es decir, la autorregulación
) 50,51. La autorregulación cerebral
estática se puede determinar con la manipulación mantenida de la
presión arterial utilizando una prueba de mesa basculante o un vaso-
presor directo cuando sea clínicamente adecuado, mientras que la
autorregulación dinámica se puede evaluar utilizando el desinflado
rápido de manguitos en el muslo inflados previamente por encima
de la presión arterial sistólica. De forma alternativa, la autorregulación
se puede evaluar monitorizando la velocidad del FSC mediante DTC
en respuesta a las fluctuaciones espontáneas de la presión arterial
utilizando el análisis de la función de transferencia, aunque probable-
mente este método sea menos fiable que el paradigma de estímulo-
respuest
a 52 .La presencia o ausencia de autorregulación puede guiar
el tratamiento posterior y el pronóstico, porque con frecuencia la
pérdida de autorregulación se asocia a mala evolució
n 53,54 .La reserva
cerebrovascular o reactividad vasomotora, determinada por la res-
puesta del FSC a los cambios de la Paco
2
, se puede evaluar con
reinhalación o adición de dióxido de carbono al circuito respiratorio,
o mediante la administración de acetazolamid
a 52 .Oximetría del bulbo yugular
Se puede invertir el principio de Fick para examinar la saturación
venosa de oxígeno que, suponiendo un hematocrito y un metabo-
lismo constantes, puede ofrecer una evaluación de la adecuación
del FSC y de la consiguiente liberación de oxígeno en relación con
el consumo cerebral de oxígeno, es decir:
Si AVDo
2
= (CMRo
2
/FSC), entonces Cao
2
− Cyvo
2
= (CMRo
2
/FSC)
Ignorando la contribución del O
2
disuelto, entonces
(Sao
2
− Syvo
2
) × Hb × 1,34 = (CMRo
2
/FSC)
donde CMRo
2
es la tasa metabólica de oxígeno cerebral, Cao
2
y
Cyvo
2
son, respectivamente, el contenido de oxígeno arterial y
venoso yugular, Sao
2
y Syvo
2
son, respectivamente, la saturación de
oxígeno arterial y venosa yugular, Hb es la concentración de hemo-
globina, y 1,34 es la constante de afinidad del oxígeno.
In vivo los catéteres se introducen por vía retrógrada a través
de la vena yugular interna hasta el bulbo yugular en el orificio o
incluso más allá del mismo, hasta los grandes senos
( fig. 84-7 ) 55,56.
Estos catéteres ofrecen información sobre la perfusión y el
consumo de oxígeno, de manera análoga al uso de la oximetría
venosa mixta para el tratamiento del shock. Se ha asociado a malos
resultados tanto la desaturación (
<
50%, liberación inadecuada/
consumo excesivo) como la saturación anómalamente elevada
(
>
75%, indicativa de hiperemia o accidente cerebrovascular
) 57,58.
La diferencia derivable del contenido arteriovenoso de oxígeno
posiblemente sea una evaluación más exacta de la adecuación del
flujo, y se ha demostrado que se relaciona con la evolució
n 59. Se ha
criticado a la oximetría venosa yugular porque es poco sensible a
los cambios focales, porque refleja la saturación de oxigeno venosa
cerebral global media en la confluencia del drenaje venoso hemis-
férico. En consecuencia, algunos autores han propuesto la utiliza-
ción del consumo de oxígeno combinado con el gradiente
arteriovenoso cerebral de lactato para realizar evaluaciones este-
quiométricas del metabolismo aeróbico frente al metabolismo
anaeróbic
o 60. Han pasado a proponer estrategias terapéuticas diri-
gidas por el metabolismo en contraposición al tratamiento de la
Cuidados neurocríticos
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84
Sección VII
Cuidados críticos
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Tabla 84-3
Umbrales funcionales de flujo sanguíneo cerebral (FSC)
FSC (ml/100 g/min)
Resultado
50
Normal
20
Enlentecimiento del EEG
15
EEG isquémico
6-15
Penumbra isquémica
<
6
Muerte neuronal
EEG, electroencefalograma.