Miller Anestesia

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340 Farmacología y anestesia II
Efectos de los anestésicos inhalatorios en
la vasculatura pulmonar en el ser humano
El isoflurano no altera la función de cortocircuito pulmonar en
los pacientes sanos incluso a concentraciones que producen hipo-
tensión sistémic La mayoría de las intervenciones de cirugía
torácica clínica se realiza en posición lateral con un tórax abierto,
lo que altera profundamente la distribución relativa de la ventila-
ción y perfusión. En estas circunstancias, un pulmón alterado no
declive puede alterar mucho la reactividad vascular pulmonar a la
hipoxia, igual que la propia manipulación quirúrgica del pulmón.
La mayoría de las observaciones en animales experimentales o en
pacientes con ventilación de un solo pulmón demostraron que no
se producía una atenuación clínicamente significativa de la VPH
durante la administración de un anestésico volátil. No hay dife-
rencias significativas en la fracción de cortocircuito, RVP ni oxi-
genación entre la anestesia con isoflurano y con sevoflurano en
pacientes con cáncer de pulmón con ventilación unipulmonar
para lobectomí . Dos estudios revelaron que la fracción de cor-
tocircuito es similar en los pacientes con propofol o isofluran
o sevoflurano durante la ventilación unipulmonar. No hay dife-
rencias significativas en la fracción de cortocircuito ni en la
presión parcial de oxígeno al comparar el intercambio gaseoso
pulmonar durante infusión intravenosa de ketamina (que no
inhibe la VPH) y la administración de enflurano. Por el contrario,
el isofluran y el sevofluran disminuyeron la oxigenación
y la fracción de cortocircuito más que la infusión intravenosa de
propofol durante ventilación unipulmonar en el ser humano. Sin
embargo, las diferencias en la oxigenación observadas en estos
estudios eran escasas y con poca relevancia clínica. La interpreta-
ción de las diferencias entre anestésicos intravenoso y volátiles
observadas en los estudios pueden complicarse por la profundi-
dad de la anestesia. Por el contrario, las dosis de propofol y sevo-
flurano seleccionadas estaban basadas en una profundidad similar
de la anestesia (determinada con monitor de índice biespectral
[IBE]), y se observaron reducciones similares en pacientes con
ventilación unipulmona Los cambios son similares y más bien
modestos en la fracción de cortocircuito con halotan
isoflurano desfluran y sevofluran en pacientes con
toractomía y ventilación unipulmonar .
Hay pruebas convincentes de que todos los anestésicos volá-
tiles pueden utilizarse de forma segura en pacientes sometidos a
toracotomía y ventilación de un solo pulmón (v. cap. 49). El
aumento del cortocircuito y el descenso de la oxigenación causado
por halotano o isofluran eran coherentes con una inhibición del
20% aproximadamente de la VPH a 1 CAM. En lugar de una
Figura 12-11Inhibición concentración-dependiente de la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) en pulmones aislados de conejo por desflurano
(cuadrados azules) y halotano (cuadrados rojos). Los valores se expresan como la media±DE y como porcentaje del control. *p < 0,05 frente a VPH control. El
efecto inhibidor mitad del máximo (DE50) está en el rango de 1 a 2 la concentración alveolar mínima (CAM) (en conejos) para ambos anestésicos. (Reproducida
de Loer SA, Scheeren T, Tamow J: Desflurane inhibits hypoxic pulmonary vasoconstriction in isolated rabbit lungs. Anesthesiology 83:552, 1995, con
autorización.)
Figura 12-12Respuestas mixtas de vasoconstricción pulmonar hipóxica
(VPH) (aumento de la presión en la arteria pulmonar [PAP] menos presión
auricular izquierda [PAI]) como función del flujo en la arteria pulmonar
izquierda en los mismos siete perros con instrumentación crónica en estado
consciente y durante anestesia con sevoflurano y desflurano. Ningún tipo de
anestesia afectó a la magnitud de la VPH en comparación con la respuesta en
estado consciente. (De Lesitsky MA, Davis S, Murray PA: Preservation of
hypoxic pulmonary vasoconstriction during sevoflurane and desflurane
anesthesia compared to the conscious state in chronically instrumented
dogs. Anesthesiology 89:1501, 1998, con autorización.)