Miller Anestesia

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338 Farmacología y anestesia II
tación dependiente de endotelio al inhibir la acumulación de
GMP y la interacción mediada por canal KATP entre NO y pros-
taciclina en anillos arteriales pulmonares caninos aislados Por el
contrario, el isoflurano modula la respuesta VPH, al menos en
parte, mediante canales activados por Ca2+ y K+ sensibles a voltaje
pero no KATP en pulmones de conejo aislados. La atenuación de
VPH por el sevofluran era independiente de la función del
canal K+ . Las ratas con cirrosis hepática presentaban una respuesta
VPH atenuada e hipoxemia arterial. Estas ratas cirróticas tenían
más concentración de NO y menos concentración de endotelina,
pero la respuesta VPH atenuada observada en estos animales no
implica a estos sistemas y está mediada por la activación de cana­
les K+ activado por Ca2+.
No se conoce bien la acción de los anestésicos volátiles en la
VPH in vivo en parte porque varios factores alteran la VPH, como
la temperatura, el pH, la presión parcial de dióxido de carbono, el
grado de hipoxia relativa, el tamaño de la región hipóxica, el trauma
quirúrgico y las medicaciones concomitantes. Durante la ventila-
ción unipulmonar los efectos inhibidores directos de los anestési-
cos volátiles en la VPH pueden aumentar la perfusión en el pulmón
no ventilado. Este aumento de perfusión puede incrementar la
fracción de cortocircuito y reducir la oxigenación arterial. Sin
embargo, los anestésicos volátiles pueden alterar también la VPH,
la perfusión pulmonar y la oxigenación por acciones indirectas en
el gasto cardíaco y en la saturación venosa mixta de oxígen Hay
que tener en cuenta los efectos directos de los anestésicos en la
VPH, a diferencia de las acciones indirectas mediadas por altera-
ciones en la perfusión pulmonar. La eficacia de la VPH varía inver-
samente con el flujo sanguíneo arterial pulmonar, y la inhibición
directa de la VPH por los anestésicos puede contrarrestarse con
una reducción simultánea del gasto cardíaco, de modo que la VPH
puede permanecer inalterada. De este modo, la respuesta VPH neta
a los anestésicos volátiles no cambia al reducir el gasto cardíaco,
sino que permanece intacta o sólo un poco disminuida si se man-
tiene el flujo sanguíneo pulmonar. Un descenso del gasto cardíaco
disminuye también la oxigenación venosa mixta y esto conduce a
vasoconstricción pulmonar. Estos datos ponen de manifiesto la
dependencia del flujo de la VPH durante la administración de un
anestésico volátil. El flujo sanguíneo y la presión pulmonar basal
regulan también los efectos de la VPH. Una presión arterial pul-
monar alta puede causar distensión pasiva de los lechos vasculares
constreñidos y por tanto puede invertir la VPH. Otra opción es que
la vasoconstricción pulmonar y sistémica refleja en respuesta a la
hipotensión puede aumentar la RVP en segmentos pulmonares
sanos provocando un desplazamiento del flujo sanguíneo pulmo-
nar a las regiones pulmonares hipóxicas.
Los estudios iniciales señalaban que el óxido nitroso dismi-
nuye la VPH en modelos animales in vivo. Por el contrario, con-
centraciones clínicamente relevantes de halotano, isoflurano,
enflurano, sevoflurano y desflurano tienen escasos efectos en la
VPH in vivo A diferencia de los hallazgos con
isofluran la anestesia con sevoflurano o desflurano no produce
inhibición de la VP en perros con instrumentación crónica
sometidos a oclusión gradual de la arteria pulmonar principal
derecha. El óxido nitros el desflurano y el isofluran pero no
el xenó reducen la saturación venosa mixta de oxígeno, el gasto
cardíaco y la oxigenación arterial durante ventilación unipulmonar
en cerdos. Sin embargo, el óxido nitros el xenó el
desfluran y el isofluran no alteran la perfusión del
pulmón no ventilado ni reducen la fracción de cortocircuito
durante ventilación unipulmonar. En animales con defecto previo
del intercambio gaseoso como consecuencia de neumoperitoneo,
el sevoflurano, pero no el isoflurano, causan anomalías más pro-
nunciadas en el intercambio gaseoso que el propofo Por tanto,
a pesar de que el descenso de la VPH por anestésicos inhalatorios
como indican los estudios in vitro, es relativamente escaso in vivo,
la neumopatía coexistente puede empeorar las anomalías del inter-
cambio gaseoso provocadas por anestésicos.
Figura 12-9Resistencia vascular pulmonar total (Rt) antes y después de inhalar anestésico. Las cifras son medias±DE. *p < 0,01 frente a grupo de referencia.
4AP, inhibidor del canal K+ sensible a voltaje; Glib, glibenclamida, inhibidor del canal K+ sensible a trifosfato de adenosina; IbTX, inhibidor del canal K+ activado
por calcio; diferencia Rt, resistencia tras administración de anestésico menos resistencia antes de administrar anestésico. (Modificada de Liu R, Ishibe Y,
Okazaki N y cols.: Volatile anesthetics regulate pulmonary vascular tension through different potassium channel subtypes in isolated rabbit lungs. Can J
Anaesth 50:301, 2003, con autorización.)