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El sistema nervioso autónomo
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Sección I
Fisiología y anestesia
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Por lo general, los pulmones eliminan el 25% de la noradre-
nalina que pasa por la circulación pulmonar, mientras que la adre-
nalina y la dopamina la atraviesan sin verse modificadas. La
captación pulmonar de noradrenalina parece ser un proceso de
transporte facilitado, dependiente del sodio, en las células endote-
liales de los vasos capilares y precapilares y de las venas pulmonares.
No existe una captación significativa por parte de las terminaciones
nerviosas. La hipertensión pulmonar primaria o secundaria dismi-
nuye la captación de noradrenalina, presumiblemente debido al
engrosamiento concomitante de la vasculatura pulmonar. Aunque
la significación funcional del mecanismo de captación endotelial
de la pared vascular pulmonar es desconocido, la captación de otros
potentes compuestos vasoactivos indica que el endotelio pulmonar
tienen la función de proteger el corazón izquierdo.
Los defectos en el SNA son frecuentes en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). En el corazón se agotan las
catecolaminas, con lo que la recaptación de noradrenalina se ve
reducid
a 25 .La simpatoexcitación sostenida determina un aumento
de la liberación neuronal de noradrenalin
a 26. Las tasas de desbor-
damiento de noradrenalina cardíaca difieren dentro de amplios
márgenes, incluso en pacientes que padecen enfermedad cardíaca
terminal a la espera de un trasplante. No obstante, ciertos estudios
parecen indicar que niveles elevados de catecolaminas plasmáti-
cas auguran un peor pronóstico que el que puede preverse con
índices cardiovasculares estánda
r 27,28.Teniendo en cuenta que el
aumento de la liberación de catecolaminas está significativamente
deteriorado en pacientes con ICC, la compensación de nuevas dis-
minuciones de la resistencia vascular sistémica requiere la activa-
ción del sistema renina-angiotensina. Unidos, estos procesos dan
lugar a incremento de la actividad adrenérgica, desensibilización
de los
b
-receptores y depleción de las reservas de noradrenalina,
todo lo cual contribuye a una insuficiente función inotrópic
a 29,30.
Metabolismo
Durante el almacenamiento y la recaptación, una pequeña cantidad
de noradrenalina elude la captación a la terminación nerviosa y
pasa a la circulación, donde es metabolizada por la MAO, la catecol-
O
-metiltransferasa (COMT), o ambas, en la sangre, el hígado y el
riñón
( fig. 2-9).
La adrenalina, liberada por la médula suprarrenal, es inacti-
vada por las mismas enzimas. El producto metabólico final de la
inactivación es el ácido vanililmandélico (AVM). Dado su rápido
aclaramiento, la semivida de la noradrenalina (y la de la mayoría
de las aminas biogénicas) en plasma es corta, de menos de 1 minuto.
Esta breve semivida hace que estos fármacos se tengan que admi-
nistrar por infusión. Otra consecuencia de esa brevedad es que una
mejor medida de la producción de catecolaminas viene dada por
los productos metabólicos en vez de por las catecolaminas propia-
mente dichas. Por ejemplo, la detección selectiva del feocromo
citoma productor de noradrenalina se realiza con frecuencia
midiendo el nivel de metanefrina yAVM en orina. Sólo un pequeño
porcentaje de la noradrenalina aparece en su valoración urinaria.
La inhibición de la MAO ejerce un fuerte impacto sobre la
función simpática de un paciente. Los inhibidores de la MAO
(IMAO) suele ser bien tolerados, aunque la estabilidad del paciente
contradice el hecho de que el procesamiento de las aminas cambia
de manera esencial. De notable importancia clínica, las interaccio-
nes farmacológicas que suponen una potencial amenaza para la
vida son analizadas más adelante en la sección «Fármacos y sistema
nervioso autónomo».
Otros compuestos son metabolizados por enzimas catabóli-
cas para producir falsos transmisores. Aunque no se emplea tera-
péuticamente, la tiramina es el fármaco prototípico estudiado en
este ámbito. La tiramina está presente en numerosos alimentos,
en particular los quesos curados y el vino, y puede sintetizarse a
partir de la tirosina. La tiramina penetra en la rama terminal ner-
viosa simpática mediante un mecanismo de captación 1 y desplaza
a la noradrenalina de las vesículas, haciéndola pasar al citoplasma.
Por su parte, la noradrenalina liberada sale del citoplasma y es
responsable del efecto hipertensor de la tiramina. No obstante,
también puede producirse un efecto secundario. Así, en la vesícula,
la tiramina es convertida por la D
b
H en octopamina, que en última
instancia es liberada como falso transmisor en lugar de la noradre-
nalina, sin que induzca efecto hipertensor, ya que su potencia es
equivalente a sólo un 10% de la de ésta.
Receptores adrenérgicos
Inicialmente, los receptores
a
-adrenérgicos se diferenciaron de los
b
-adrenérgicos por presentar una mayor respuesta a la adrenalina
y a la noradrenalina que al isoproterenol. El desarrollo de
a
y
b
-antagonistas sugirió más tarde la existencia de
a
-receptores dife-
renciados. Tradicionalmente, los receptores adrenérgicos se han
clasificado como
a
y
b
y, más recientemente, como
a
1
,
a
2
,
b
1
o
b
2,
en virtud de sus diversas respuestas a diferentes fármacos. Los
avances tecnológicos en biología molecular han permitido que esta
clasificación evolucione hasta distinguir tres subtipos principales y
nueve subsubtipos
( fig. 2-10 ) 31. En la
tabla 2-7se describen la dis-
tribución, la respuesta, los agonistas típicos y los antagonistas de
los receptores
a
1
,
a
2
,
b
1
y
b
2
.
Receptores
a
-adrenérgicos
Los estudios funcionales y de fijación y las técnicas biológicas
moleculares han confirmado de manera inequívoca la diferencia-
ción en subtipos de los receptores
a
-adrenérgico
s 32. Entre los
receptores
a
1
-adrenérgicos se han caracterizado los
a
1a/d
,
a
1b
y
a
1c
.
Asimismo se han descrito varios
a
2
-isorreceptores (
a
2a
,
a
2b
y
a
2c
).
Los
a
2
-receptores suele expresarse presinápticamente o incluso en
tejido no neuronal. Se encuentran en el sistema nervioso periférico,
en el SNC y en diversos orgánulos y órganos, tales como plaquetas,
hígado, páncreas, riñón y ojos, en los que se han identificado para
ellos funciones específica
s 33 .Recientemente se ha establecido que
el
a
2
-receptor predominante en la médula espinal humana es del
Tabla 2-6
Comparación de los simpaticomiméticos de acción directa e indirecta
Respuesta del órgano efector a
Tratamiento previo
Simpaticomiméticos
directos (p. ej.,
adrenalina): actúan
sobre el receptor
Simpaticomiméticos
indirectos (p. ej.,
tiramina): producen
liberación de NE
después de
su captación por
captación 1
Denervación
Pérdida de sitios de
captación 1
Regulación al alza de
receptores
Aumentada
Reducida
Reserpina
Bloquea la captación
vesicular
Causa depleción de NE
Puede producir
regulación al alza
Ligeramente
aumentada
Reducida
Cocaína
Bloquea la captación 1
Causa depleción de NA
Aumentada
Reducida
NA, noradrenalina.
Adaptada de Moore K: Drugs affecting the sympathetic nervous system.
En
Wingard
L, Brody T, Larner J y cols. (eds.):
Human Pharmacology: Molecular to Clinical
.
St. Louis, Mosby-Year Book, 1991, pág. 114.