Miller Anestesia

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forma parte del acuerdo. Estados Unidos es signatario pero no ha
ratificado ni se ha retirado del protocolo. Esencialmente, en este
acuerdo los países industrializados disminuirán sus emisiones
colectivas de gases con efecto invernadero un 5,2% respecto al año
1990 a través de un sistema de «fijación de límites máximos» (dis-
minución de un 29% de las emisiones previstas sin esta limitación).
El objetivo es disminuir la emisión global de seis gases con efecto
invernadero: dióxido de carbono, metano, óxido nitroso, hexafluo-
ruro de azufre, hidrofluorocarbonos y perfluorocarbonos, repar-
tido en el período de 2008 a 2112. Los límites nacionales varían
entre la disminución del 8% de la Unión Europea, el 7% de Estados
Unidos y el 6% de Japón. En las y se expone el
potencial de calentamiento global y disminución de la capa de
ozono de varios halocarbonos. El N2O es muy estable con una vida
en la atmósfera de 100 a 150 años. Sólo disminuye por la degrada-
ción de los rayos ultravioleta fuera de la capa de ozono. El N2O
contribuye a cerca del 5% del efecto invernadero, y la utilización
del N2O en medicina supone del 0,35 al 2% de este tota Igual
que el N2O, además de contribuir al efecto invernadero, los anes-
tésicos que contienen cloro, como el halotano, enflurano, isoflurano
y desflurano también disminuyen el ozono estratosféric Los
protocolos actuales exigen la eliminación de estas sustancias para
el año 2030. Además, la tendencia actual en Japó y la Unión
Europea es disminuir y finalmente eliminar el N2 O de la anestesia.
La contribución del N2O liberado con la anestesia y los agentes
inhalatorios clorados al calentamiento global, al efecto invernadero
y a la disminución de la capa de ozono es poco importante com-
parada con la debida a la combustión de combustibles fósiles y
fertilizantes con nitrógeno. La contribución del N2O al adelgaza-
miento de la capa de ozono es del 1% y al efecto invernadero del
0,05%, mientras que la de los anestésicos es del 0,01% y 0,1%, res-
pectivamente. Desde el inicio de la anestesia moderna, se ha dis-
minuido la toxicidad de los anestésicos para los pacientes y los
trabajadores sanitarios; sin embargo, la toxicidad medioambiental
puede ser el tendón de Aquiles de estos valiosos agentes. Hasta el
momento en que estos anestésicos se eliminen de la práctica, o
mejor aún, se disponga de sustitutos más estables, los anestesistas
podemos disminuir las consecuencias medioambientales negativas
de estos agentes utilizando sistemas de anestesia a bajo flujo siempre
que sea posible, lo que tendrá un impacto pequeño pero positivo
en el medio ambiente.
Resumen
Los anestésicos inhalatorios, igual que la mayoría de los fárma-
cos, sufren metabolismo en el cuerpo y en ocasiones éste se
asocia a reacciones tóxicas. La investigación científica e indus-
trial ha conseguido desarrollar anestésicos más estables con
propiedades clínicas más convenientes. Los fármacos inhalato-
rios que sufren un metabolismo más intenso se relacionan con
el mayor número de reacciones tóxicas notificadas. Como
sucede con la mayor parte de los medicamentos, estas reaccio-
nes tóxicas se producen cuando los anestésicos se administran
a «dosis estándar»; es decir, el fármaco adecuado, a la dosis
precisa en el momento oportuno, de forma correcta al paciente
indicado. Estas reacciones tóxicas asociadas cumplen casi
siempre la definición de reacción adversa a fármacos (RAF).
Todos los años se notifican en Estados Unidos más de dos
millones de RAF, y se producen más de 100.000 muertes. Obsér-
vese que el 51% de los fármacos comercializados presentan
reacciones graves no detectadas antes de su aprobación, y son
responsables del 6% de los ingresos hospitalarios, aparecen
entre el 10 y el 20% de los pacientes ingresados y producen la
muerte del 0,1% de los pacientes médicos y del 0,01% de los
pacientes quirúrgicos. Suponen la cuarta causa de muerte en
pacientes hospitalizados (0,32% de todos los pacientes ingresa-
dos). Si se compara con la mayoría de los fármacos, la seguridad
de los anestésicos inhalatorios fluorados es llamativa. Los
futuros avances en el campo de la medicina personalizada, en
la que la selección de un fármaco concreto y su dosificación se
ajustan a cada paciente según sus características genéticas,
tendrán consecuencias en el aumento de la eficacia y seguridad
del paciente. Las reacciones tóxicas idiosincrásicas que implican
al sistema inmunológico continúan siendo uno de los mayores
retos de la medicina y la anestesia, pero la comprensión de las
relaciones entre la estructura y la toxicidad de los fármacos a
nivel molecular puede proporcionar los instrumentos para
solucionar este misterio.
La utilización de cualquier anestésico debe basarse en el
conocimiento de sus riesgos y beneficios, sus mecanismos tóxicos
y la forma de administración más segura. El anestésico perfecto
no existe todavía y las circunstancias del paciente concreto
siguen siendo la indicación para la elección y la utilización de
los anestésicos inhalatorios en la práctica clínica. En un estudio
en curso se intenta descubrir las reacciones tóxicas emergentes,
el médico debe contrastar la nueva información con la práctica
actual y elegir el anestésico más seguro y más eficaz para cada
paciente.
Agradecimiento
El autor expresa su agradecimiento a Dolores B. Njoku, M.D., coau-
tora de este capítulo en la sexta edición de Miller’s Anesthesiology,
del que se mantiene parte del texto en esta edición.
Anestésicos inhalatorios: metabolismo y toxicidad 427 14
Sección II
Farmacología y anestesia
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Tabla 14-6Calentamiento global (GWP) y potencial de reducción de ozono (PDP) de los anestésicos
Compuesto Fórmula Vida (años)
GWP (100 años) en equivalentes
de masa de CO2
ODP (10 años) equivalentes
de masa de CFC-11
Isoflurano CHF2OCHICH 2,6 350 ≈0,02
Sevoflurano CH2FOCH(CF3) 2 ≈3,7 420 0
Óxido nitroso N 2O 114 298 <0,01
CFC, clorofluorocarbono; GWP, potencial de calentamiento global (global-warming potential); ODP, potencial de destrucción de ozono (ozone-depleting potential).De McGain F:
Why anaesthetists should no longer use nitrous oxide. Anaesth Intensive Care35:808-809, 2007.