Miller Anestesia

425 / 2894

de anomalías congénitas en la descendencia de las mujeres inter-
venidas. Por el contrario, la incidencia de muerte postnatal en la
primera semana de vida era más alta cuando la intervención se
había realizado en el segundo o el tercer trimestre, pero no
durante el primero. La incidencia de bajo peso al nacer y prema-
turidad estaba aumentada con independencia del trimestre en
que se realizó la intervención. No se determinó la causa de estos
problemas, aunque el hecho de que ninguna forma de interven-
ción o de anestesia concretas se asociara a una mayor incidencia,
indica que la enfermedad de la paciente era el factor fundamental
en el resultado.
En los últimos años, el aumento de popularidad de la fecun-
dación in vitro ha permitido estudiar los efectos de los anestésicos
en los óvulos. Se han estudiado los efectos de varios regímenes de
anestesia sobre la tasa de fertilización y división de ovocitos, ges-
tación y embarazo a término. Los resultados con los anestésicos
generales han sido variables, aunque existe consenso sobre la pro-
ducción de efectos adversos de los anestésicos inhalatorio .
En un estudio bien controlado de fertilización in vitro, no se
observaron diferencias en las tasas de fertilización y de gestación
en pacientes anestesiadas con isoflurano con o sin N 2O, lo que
implica que la exposición corta al N2O no es perjudicia En una
publicación sobre extracción transvaginal de ovocitos y resultados
en la reproducció se comunicaba que la anestesia general con
N2O combinado con opiáceos, barbitúricos y halotano producía
una disminución significativa de la tasa de gestación (14,5%)
frente a la anestesia local (23,7%) y la anestesia epidural (25,8%).
No se notificaron efectos adversos en la recogida de ovocitos,
formación del embrión y transferencia del mismo. En varios estu-
dios epidemiológicos publicados se ha estudiado la salud repro-
ductiva del personal de quirófano y consultas de odontología
expuesto a gases residuales. Los interesados pueden consultar
estos estudio Uno de los defectos conocidos de muchos de los
primeros estudios publicados era la falta de determinación cuan-
titativa de exposición al anestésico, que se trató en dos análisis
retrospectivos más reciente en los que se intentó cuantificar
la exposición al N2O en mujeres que trabajaban en clínicas den-
tales. El resultado fue que en las consultas sin sistema de extrac-
ción de gases, la exposición a más de 5 horas se relacionó con
disminución de la fertilidad, y a 3 horas con un aumento de los
abortos espontáneos.
En general, el N2O es el único anestésico inhalatorio que
ha demostrado ser teratogénico directo en animales de experi-
mentación, pero en condiciones experimentales consideradas
extremas. Las ratas expuestas a concentraciones altas (50 al 75%)
durante períodos de 24 horas durante la organogénesis y a bajas
concentraciones (0,1%) de forma continua a lo largo de la gesta-
ción, presentaron una incidencia más alta de muerte fetal y de
anomalías esqueléticas y viscerales. Una alteración concreta
debida a la exposición a concentraciones altas de N2O es el situs
inversus, que consiste en una alteración del eje corporal izquierda/
derecha, y órganos como el corazón están situados en el lado
opuest . Aunque estos efectos en roedores sólo se han obser-
vado después de períodos muy largos de exposición continua, no
se sabe si los seres humanos son más sensibles que los roedores
y pueden tener efectos después de exposiciones más cortas.
Parece que la falta de metionina más que la falta de timidina
influye de forma crítica en todos los efectos adversos sobre la
reproducción distintos al situs inversu En esta última altera-
ción, parece que el mecanismo de producción es la estimulación
de los receptores a1-adrenérgicos por el N2O Este efecto está
mediado por la activación de calmodulina cinasa 1 La tera-
togénesis por N2O se está investigando activamente, no sólo por
su importancia para los pacientes y la seguridad ocupacional,
sino también porque el N2O puede utilizarse para determinar la
importancia de la vitamina B12, el ácido fólico, la química de un
carbono y el sistema adrenérgico en los procesos de desarrollo.
Existe consenso en que los efectos teratogénicos observados en
animales expuestos a los anestésicos inhalatorios están produci-
dos por cambios fisiológicos relacionados con la anestesia más
que con las propiedades teratogénicas inherentes al anestésico.
Sin embargo, todos los hallazgos hacen hincapié en el potencial
de los anestésicos para interferir en los procesos de desarrollo
independientemente del mecanismo.
Los estudios en seres humanos generalmente se han cen-
trado en los efectos psicológicos a largo plazo de los fármacos
administrados a la madre durante el parto, incluyendo la anestesia
epidural. Se ha afirmado que producen retraso psicomotor y difi-
cultades en el lenguaje en el lactante y el niño durante varios años.
Sin embargo, estas afirmaciones son polémicas. No se han estu-
diado bien las alteraciones psicológicas de los hijos de madres
anestesiadas con fármacos inhalatorios en cualquier momento del
parto, ni se ha investigado la función neuropsicológica de hijos de
personal de quirófanos expuestos a gases anestésicos residuales. No
se pueden sacar conclusiones firmes sobre el riesgo de teratogéne-
sis psicológica en los hijos del personal expuesto o de pacientes
anestesiadas hasta que se lleven a cabo más estudios. No hay datos
de que los anestésicos inhalatorios fluorados modernos sean muta-
génicos o carcinogénicos.
Neurotoxicidad de los anestésicos generales
En la comunidad anestésica existe un interés creciente por la neu-
rotoxicidad de los anestésicos generale Hay muchos datos
obtenidos en estudios con animales de experimentación que
indican que los anestésicos generales pueden ser neurotóxicos en
el cerebro en desarrollo y senescente por un proceso de neurode-
generación apoptósica acelerad Los datos actuales no clínicos
implican a los antagonistas de los receptores de N-metil-d-aspar-
tato y a los fármacos que potencian la transducción de señales de
GABA como posibles tóxicos para el cerebro en desarrollo La
combinación de fármacos anestésicos con actividad sobre ambos
receptores tiene mayor potencial tóxico. Hay datos recientes de
que incluso las concentraciones bajas no apoptósicas de anestési-
cos pueden perturbar el desarrollo dendrítico neuronal y producir
por tanto una alteración de las redes neuronales en desarroll
En roedores, esta neurodegeneración se asocia a alteraciones cog-
nitivas que se caracterizan por déficits de aprendizaje y memoria
manifestados en la vida adult En varios estudios de cohortes en
seres humanos se ha demostrado una asociación entre cirugía en
el período neonatal y alteraciones del desarrollo neurológic
(v. cap. 72). En un amplio estudio de cohortes se encontró una
clara asociación entre dificultades neurosensoriales y cirugía en
lactantes pretérmin y en otro más reciente se comunicó que
los recién nacidos sometidos a reparación del ducto arterioso per-
meable mostraron peores resultado . Estos estudios son intere-
santes pero no hay pruebas concluyentes de asociación positiva.
Las observaciones epidemiológicas indican que el inicio de enfer-
medad de Alzheimer se relaciona con exposición a anestesia acu-
mulada antes de los 50 años de edad y el halotano y el isoflurano
han demostrado aumentar la generación de toxicidad por b-ami-
loide, una proteína muy implicada en la patogenia de la enferme-
dad de Alzheimer. En estudios posteriores se ha confirmado que
los anestésicos inhalatorios aumentan la producción, agregación y
neurotoxicidad de los péptidos b -amiloide la aparición de
placas cerebrales y los déficits característicos de la enfermedad
de Alzheime
Parece que el sistema nervioso central es susceptible a la
neurotoxicidad de los anestésicos en las edades extremas, y los
Anestésicos inhalatorios: metabolismo y toxicidad 425 14
Sección II
Farmacología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito