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hidróxido de bario por los nuevos no destructivos y menos reac-
tivos a base de hidróxido de calcio.
Otras formas de toxicidad
Óxido nitroso y anestésicos inhalatorios
Se ha utilizado el óxido nitroso y se ha abusado de su uso desde
su introducción en la anestesia en 1845. Tiene una capacidad
única para oxidar la vitamina B
12
e inactivar la metionina sintasa,
y es el único anestésico que produce toxicidad hematológica y
neurológica conocidas con su administración a largo plazo. Estas
reacciones tóxicas son consecuencia de la interrupción de varias
vías implicadas en la química de un carbono. Después de varias ho-
ras de anestesia con N
2
O, la actividad de la metionina sintasa
es muy baja. Esta enzima cataliza la conversión de metiltetrahi-
drofolato y homocisteína en tetrahidrofolato y metionina. La
falta de producción de estas sustancias tiene varias consecuen-
cias bioquímicas, como la disminución de la síntesis de timidina,
que es una base esencial del ADN. La disminución de la síntesis
de timidina tarda en producirse pero dura varios días. El sín-
drome clínico asociado a la oxidación de vitamina B
12
es esen-
cialmente el mismo que se observa en la anemia perniciosa:
hematopoyesis megaloblástica y degeneración combinada sub
aguda de la médula espinal. El tiempo que tarda un paciente
expuesto al N
2
O en sufrir hematopoyesis megaloblástica es varia-
ble. En los pacientes sanos sometidos a intervenciones progra-
madas no se observan cambios megaloblásticos en la médula
ósea después de 6 horas, pero después de 12 horas de exposición
al N
2
O al 50% hay cambios leves; después de 24 horas de expo-
sición hay cambios importantes. Puede esperarse una aplasia
medular después de varios días de exposición continua. Hay
escasos datos que indican que el N
2
O produce cambios precoces
en la médula ósea en pacientes graves, y las pruebas también
indican que estos cambios pueden prevenirse tratando al paciente
previamente con grandes cantidades de ácido fólico. Este fármaco
se convierte en 5,10-metileno tetrahidrofolato necesario para la
síntesis de timidina
( fig. 14-24). La degeneración combinada
subaguda de la médula espinal aparece sólo después de varios
meses de exposición diaria al N
2
O. Los síntomas y signos son
entumecimiento y parestesias en las extremidades, pérdida de
equilibrio y marcha inestable, alteraciones del tacto y debilidad
muscular. En principio se pensó que la enfermedad era similar a
la avitaminosis B
12
, pero el tratamiento con la vitamina no ali-
viaba los síntomas ni aceleraba la recuperación; el trastorno
aparece cuando se abusa del N
2
O durante períodos prolonga
do
s 208,209. Continúan surgiendo comunicaciones esporádicas de
trastornos neurológicos postoperatorios en pacientes expuestos
al N
2
O
210-212 .Por todos estos motivos y por otros problemas
medioambientales que se comentarán más adelante, en la Unión
Europea y Japón se está planteando seriamente la eliminación del
óxido nitroso de la anestesia moderna.
Efectos en la reproducción y el desarrollo
Durante el embarazo, miles de mujeres se someten a interven-
ciones quirúrgicas y anestesia por indicaciones no relacionadas
con la gestación. La incidencia de aborto espontáneo o parto
prematuro es más alta después de la anestesia. Lo que no está
claro es si la causa precipitante es la enfermedad de la paciente,
la intervención, la anestesia o la combinación de estos factores.
Es posible que un problema más grave de la anestesia en el emba-
razo sea la posibilidad de anomalías congénitas en la descenden-
cia de la paciente. Durante los pasados 40 años se han llevado a
cabo estudios para valorar la incidencia de varios riesgos relacio-
nados con la anestesia y la cirugía durante el embarazo. En
resumen, no se ha observado un aumento de muertes fetales ni
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Farmacología y anestesia
II
Figura 14-24
Conversión de metiltetrahidrofolato (5-metil THF) y homocisteína en tetrahidrofolato y metionina. dTMP, d-timidina monofosfato; dUMP, d-uridina
monofosfato; SAM, s-adenosil metionina.