Miller Anestesia

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de Morio y cols. y se demostró que la lesión renal aparece cuando
los niveles de compuesto A llegan a 25 a 50 ppm o má La necro-
sis se observa sobre todo en las células del túbulo proximal en la
porción externa de la médula y el porcentaje de células lesionadas
fue menor 4 días después de la exposición que al día siguiente de
la misma, lo que encaja con reparación después de la lesión rena
Estos y otros estudios indican que existe un umbral para la lesión
renal de 150 a 300 ppm-horas de exposición al compuesto A
(50ppm administrado durante 3 horas . Keller y cols. comu-
nicaron que concentraciones inhaladas de compuesto A superiores
a 114ppm se relacionaban con aumentos de urea, creatinina y
cociente NAG/creatinina dependientes de la dosi A 202ppm se
observaron cambios histológicos moderados, y todas las alteracio-
nes químicas e histológicas se normalizaron en los 14 días siguien-
tes a la exposición. La toxicidad renal depende de la dosis y del
tiempo; a mayor exposición a lo largo del tiempo, mayor lesión.
Durante la anestesia con sevoflurano en un sistema cerrado o semi-
cerrado con flujo de gas fresco bajo, los pacientes están expuestos
de forma sistemática al compuesto A.
Se han llevado a cabo varios estudios en pacientes quirúr-
gicos y en voluntarios para investigar la posible asociación entre
la anestesia con sevoflurano y la lesión renal como consecuencia
de la exposición al compuesto A durante la anestesia. En un
primer estudio, Bito e Ikeda expusieron a 10 pacientes al sevoflu-
rano durante más de 5 horas en circuito cerrado utilizando sosa
cálcica como absorbent Las concentraciones máximas de
compuesto A fueron de 19,5 ± 5,4 ppm, y la urea, la creatinina y
los electrólitos en suero no se modificaron en general. En un
estudio de seguimiento realizado por los mismos autores, se
expusieron 10 pacientes al sevoflurano a 1 l/min de gas fresco
durante 10 horas. Las concentraciones medias de compuesto A
fueron de 24,3 ± 2,4 ppm, y las pruebas habituales de función
renal no mostraron cambios respecto a las preoperatoria
Frink y cols. determinaron la concentración de compuesto A en
16 pacientes quirúrgicos durante anestesia con sevoflurano a
flujos bajos de 3 horas de duración, utilizando como absorbente
sosa cálcica (n = 8) o Baralyme (n = 8 . Las concentraciones
máximas de compuesto A fueron de media 8,16 ± 2,67 ppm con
sosa cálcica y 20,28 ± 8,6 ppm con Baralyme. En el circuito respi-
ratorio de uno de los 8 pacientes del grupo del Baralyme se halló
una concentración de compuesto A de 60,8 ppm. En el mismo
estudio, ninguno de los 8 voluntarios del grupo de la sosa cálcica
superó las 50 ppm de compuesto A.
En un estudio más amplio, Bito e Ikeda analizaron a 100
pacientes quirúrgicos sometidos a resección de tumores de cabeza
y cuello en los que no se esperaba que la intervención durara más
de 10 horas. Se utilizó anestesia con sevoflurano con flujo bajo de
gas fresco a 1 l/min en 50 pacientes y con isoflurano en otros 5
Las concentraciones máximas medias de compuesto A en el
grupo del sevoflurano fueron de 24,6 ± 7,2 ppm. Aunque se
observó un aumento de bilirrubina, AST y ALT en el postopera-
torio en ambos grupos, no hubo diferencias significativas de estos
parámetros entre ellos. Las concentraciones pre y postoperatorias
de urea y creatinina no se alteraron. En otros estudios se ha uti-
lizado la urea y la creatinina en suero como marcadores de lesión
renal para evaluar la función del riñón después de la anestesia
con sevoflurano a flujo bajo en circuit y en ninguno de ellos
se han observado cambios en estos marcadores en el pre y el
postoperatorio
Se ha argumentado que la determinación de urea y de
creatinina no son pruebas suficientemente sensibles para detectar
una lesión renal después de la exposición al compuesto .
En un primer intento de abordar este problema, Kumano y
cols. determinaron la excreción urinaria de varias enzimas tubu-
lares renales para valorar la lesión renal. La excreción renal de
alanina aminopeptidasa y de NAG (marcadores enzimáticos de
integridad renal) aumentó 7 días después de la exposición a
7,6 CAM/horas enflurano, pero en los pacientes a los que se
adminisró sevoflurano a 9,6 CAM/horas no se observaron
cambios. La excreción renal de g-GTP, b2 -microglobulina, urea y
creatinina no se modific Bito y cols. estudiaron a 48 pacientes
sometidos a gastrectomía anestesiados con sevoflurano a bajo
flujo (1 l//min) (n = 16) y a alto flujo (6 a 10 l/min) ( n = 16) y con
isoflurano a bajo flujo (1 l/min) (n = 16), y determinaron, además
de la urea y la creatinina, el aclaramiento de creatinina, la NAG
y la alanina aminopeptidas La concentración media de com-
puesto A inhalado fue de 20 ppm en el grupo sevobajo, y la dura-
ción media de la exposición a esta concentración fue de 6,11 ho-
ras. La única diferencia observada entre los grupos sevobajo y
sevoalto fue el grado de formación de compuesto A. Los datos
postoperatorios no mostraron efectos significativos del com-
puesto A durante la anestesia con sevoflurano en ningún marca-
dor de función renal. La urea y la creatinina postanestésica
descendieron, el aclaramiento de creatinina aumentó, y la excre-
ción de NAG y alanina aminopeptidasa aumentaron en todos los
grupos respecto a los valores preanestésicos, pero no se observa-
ron diferencias importantes entre los grupos. Kharasch y cols
realizaron un estudio similar en el que 73 pacientes quirúrgicos
fueron anestesiados con sevoflurano o isoflurano a flujo de 1 l/
min de gas fresco. La duración de la anestesia fue de 3,7 y 3,9
horas, y la concentración máxima inhalada de compuesto A fue
de 27 ppm (intervalo, 10 a 67 ppm). Las áreas por debajo de las
curvas de las concentraciones de compuesto A inspirado y
espirado frente al tiempo fueron 79 ppm-horas (intervalo, 10 a
223 ppm-horas) y 53 ppm-horas (intervalo, 6 a 159 ppm-horas),
respectivamente. No hubo diferencias significativas entre los
grupos en cuanto a los valores postoperatorios de urea, creatinina
y excreción urinaria de proteínas y glucosa (marcadores de
función reabsortiva proximal) ni de NAG,a -glutatión-S-transferasa
(a-GST) tubular proximal, π-GST tubular distal (marcadores de
necrosis de células tubulares). Los autores concluyeron que la
anestesia con sevoflurano a bajo flujo de duración moderada en
la que se forma compuesto A era tan segura como la anestesia
con isoflurano a bajo flujo. Nishiyama y cols. estudiaron el efecto
de la exposición repetida al sevoflurano en un plazo de 30 a
90 días en pacientes neuroquirúrgico A 10 de ellos se les admi-
nistró sevoflurano a 6 l/min de gas fresco en dos ocasiones. Se
determinó el flúor inorgánico sérico un día después de la inter-
vención, y la urea, creatinina,b 2-microglobulina sérica y urinaria,
NAG urinaria y AST, ALT y bilirrubina total séricas a los 7 días.
La b 2 -microglobulina urinaria, las AST y ALT sobrepasaron las
concentraciones normales después de las dos anestesias, sin que
se observaran diferencias entre los grupos. La segunda exposi-
ción al sevoflurano no cambiaba el metabolismo renal y hepático
del sevoflurano. Estos cambios indicaban lesión renal y hepática
leves. La duración de la anestesia durante la primera
y segunda exposición fue de 4,3 ± 0,6 horas y 4,0 ± 0,6 horas,
respectivamente.
Anestésicos inhalatorios: metabolismo y toxicidad 419 14
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 14-19Degradación del sevoflurano en presencia de base.