Miller Anestesia

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creatinina disminuyeron en ambos grupos, y no hubo alteracio-
nes relevantes en los otros parámetro .
Para valorar con precision el potencial lesivo del flúor inor-
gánico con sevoflurano deben utilizarse análisis más sensibles
como el aclaramiento de creatinina (CCr), la osmolaridad urina-
ria máxima, la excreción urinaria de NAG, b2-microglobulina y
alaninaaminopeptidasa. En un estudio se utilizaron varios de
estos parámetros y se observó nefrotoxicidad transitoria subclí-
nica en la anestesia con sevofluran En este estudio, los pacien-
tes se sometieron a procedimientos ortopédicos periféricos de
duración superior a 5 horas y se anestesiaron con isoflurano o
sevoflurano. Se registraron los resultados de dos grupos de
pacientes anestesiados con sevoflurano, los que tuvieron concen-
traciones de flúor inorgánico inferiores a 50mM/l (sevobajo ) y
superiores a 50mM/l (sevoalto). Esta clasificación se basaba en la
concentración de flúor inorgánico una hora después de la inter-
vención: 4,8mM/l con isoflurano, 36,8 mM/l en el grupo sevo bajo,
y 55,8mM/l en el grupo sevoalto. La urea, la creatinina y el CCr
fueron normales en todos los grupos a lo largo del estudio. La
osmolaridad máxima urinaria mostró tendencia a la lesión en el
grupo sevoalto. Las concentraciones de NAG fueron el doble de
altas en el grupo sevobajo que en el isoflurano y tres veces más altas
en el grupo sevobajo, con datos de lesión renal subclínica en este
último. La mitad de los pacientes del grupo sevoalto presentaron
clínica de pérdida transitoria de la capacidad de concentración
renal. La disfunción se resolvió en 6 días. En el editorial que
acompañaba al estudio se indicaba que este estudio apunta la
posibilidad de lesión renal por sevoflurano en pacientes con alte-
ración de la función renal y aconsejaba no utilizarlo en este grupo
de paciente Se ha publicado recientemente una segunda
comunicación de lesión renal secundaria a flúor en un paciente
después de anestesia con sevoflurano Sin embargo, en varios
estudios clínicos se han observado concentraciones muy altas de
flúor inorgánico en algunos pacientes después de la anestesia con
sevoflurano sin efectos adversos evidentes. En una comunicación
de 1996 se describían dos pacientes con estatus asmático refrac-
tario sometidos a exposición prolongada a sevoflurano sin cir-
cuito cerrad A pesar de las concentraciones muy altas de flúor
inorgánico no sufrieron lesiones evidentes. Parece que el poten-
cial de la anestesia con sevoflurano para lesión o deterioro renal
significativos en pacientes sanos debido al flúor inorgánico no es
un problema clínico importante.
Sin embargo, hay varios grupos investigando si el sevoflu-
rano afecta a la función tubular renal en pacientes con deterioro
de esta función. Cozen y cols. compararon el sevoflurano (n =21)
con el enflurano (n =20) a 4 l/min de gas fresco en pacientes con
insuficiencia renal crónica (creatinina >1,5mg/dl). Aunque la
concentración máxima de flúor era considerablemente más alta en
el grupo de sevoflurano (25±2,2mM) que en el de enflurano
(13,3±1,1 mM), no se encontraron diferencias en la insuficiencia
renal postoperatori Tsukamoto y cols. compararon el sevoflu-
rano (n =7) con el isoflurano (n =7) en pacientes con afectación
moderada de la función (CCr entre 10 y 55mM/min). Se determi-
naron el flúor, el NAG urinario, la g-glutamil transpeptidasa
(g-GTP), y la b2-microglobulina hasta 2 semanas después de la
intervención. A excepción de la concentración de flúor (grupo
sevoflurano >>> grupo isoflurano), no se observaron diferencias
en los parámetros renales entre ambos grupo En un estudio
más reciente, Morita y cols evaluaron el efecto de la anestesia
con sevoflurano (n =15) y con propofol (n =15) en la concentra-
ción urinaria y en los niveles de acuaporina-2 (AQP2). La AQP2
es una proteína de los canales de agua regulada por arginina vaso-
presina (AVP) localizada en la región apical de las células de los
túmulos colectores renales. En ambos grupos, aumentaron las con-
centraciones plasmática y urinaria de AVP, aunque se mantuvo la
osmolaridad plasmática. La excreción urinaria de AQP2 aumentó
en el grupo del propofol junto con cambios en la AVP en plasma
y orina. La AQP2 fue marcadamente inferior a los 90 minutos en
el grupo de sevoflurano, y la osmolaridad urinaria mostró un
descenso transitorio pero significativo de forma paralela a la supre-
sión de AQP2, lo que indica que el sevoflurano puede haber alte-
rado de forma transitoria la respuesta de APQ2 al aumento de la
AVP intrínseca. Sin embargo, no está claro si esta observación se
puede aplicar sólo al sevoflurano o es característica de otros anes-
tésicos inhalatorios fluorados, porque no se han hecho estudios
con éstos.
Desflurano
En los estudios clínicos realizados con desflurano hasta ahora no
se ha observado nefrotoxicidad. El desflurano es muy resistente a
la desfluoración, y las concentraciones de flúor en cuero después
de la exposición a este anestésico no están aumentadas respecto a
las cifras previa Según estos datos, parece que el desflurano no
es nefrotóxico.
Halotano
El halotano no sufre desfluoración significativa en condiciones
clínicas normales y no es nefrotóxico. En pacientes anestesiados
con halotano a 19CAM/horas, las concentraciones máximas de
flúor en plasma fueron mucho más altas en el grupo del isoflurano
que en el del halotan
En resumen, la nefrotoxicidad debida al flúor es un tras-
torno bien conocido, que históricamente se asoció a la admi-
nistración de metoxiflurano y a la exposición prolongada al
enflurano. Durante la administración de sevoflurano, las concen-
traciones séricas de flúor inorgánico pueden superar los 50mmol/l,
nivel asociado a nefrotoxicidad; sin embargo, no se ha descrito
ninguna relación entre el sevoflurano y la insuficiencia renal
poliúrica. Hay dos factores que pueden explicar las diferencias
observadas entre el metoxiflurano y el sevoflurano. En primer
lugar, la concentración máxima de flúor sérico no es lo que deter-
mina la lesión, sino la duración del aumento de flúor sistémico
(el área bajo la curva del flúor sérico). El sevoflurano es menos
soluble que el metoxiflurano y por tanto se elimina con más
rapidez. En segundo lugar, el hígado es el órgano fundamental
del metabolismo del sevoflurano, mientras que tanto el hígado
como los riñones metabolizan el metoxiflurano, y parece que la
producción intrarrenal de flúor procedente del metoxiflurano
contribuye a su nefrotoxicidad.
Degradación de los anestésicos
por absorbentes del dióxido de carbono
Sevoflurano y compuesto A
Durante la interacción del sevoflurano con los absorbentes del
dióxido de carbono se forman varias sustancias de descomposi-
ción, siendo el fluorometil-2-2-difluoro-1-(trifluorometil) vinil
éter (compuesto A) el producto de degradación detectado más
abundante La absorción de un protón del grupo
isopropilo del sevoflurano por sosa cálcica inicia la deshidrofluo-
ración del sevoflurano para formar compuesto A. Este proceso es
similar a la cesión de un protón del halotano a sosa cálcica para
formar bromoclorodifluoroetano (BCDFE, F2C=CBrCl).
El compuesto A ha sido objeto de intenso estudio y debate
desde la introducción del sevoflurano en la práctica clínica en
Estados Unidos en 1995. Morio y cols. descubrieron que las con-
centraciones altas de compuesto A podían producir lesión renal y
muerte en rata En otros estudios se confirmaron los hallazgos
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