Miller Anestesia

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repetida de las personas a HCFC-123 y HCFC-124 puede produ-
cir lesiones hepáticas graves en una proporción alta de la pobla-
ción expuesta. Por el contrario, la hepatitis por halotano sólo
aparece un pequeño porcentaje de las personas anestesiadas en
varias ocasiones con esta sustancia. Una posible explicación para
esta diferencia es que el halotano se administra a los pacientes de
forma aguda, mientras que los trabajadores afectados estuvieron
expuestos de forma subcrónica a los HCFC. Es posible que la
formación prolongada de complejos de proteínas unidas a TFA
produzca toxicidad directa. Según los estudios metabólicos in
vitro con CYP2E1 hepática humana, la exposición de las personas
al HCFC-123 puede producir concentraciones de complejos
TFA-proteínas hepáticas más altas que las producidas por halo-
tano La presencia de autoanticuerpos frente a P58 y CYP2E1
en el suero de los trabajadores expuestos indica que el factor
inmunológico puede tener un papel en la patogenia de la hepa-
totoxicidad provocada por HCFC.
Actualmente el HFC-134a se utiliza prácticamente en
todos los aires acondicionados de los coches. En 2006, la Unión
Europea (UE) acordó prohibir todos los gases fluorados con
potencial para el calentamiento global (GWP) 150 veces superior
a la cantidad equivalente de CO2 (el GWP de CO2 es 1). El HFC-
134a se eliminará de hecho en los países de la UE en 2011. El
mejor candidato para sustituirlo hasta el momento es una hidro-
fluoroolefina con un GWP de 4, la HFO-1234yf, aunque a dife-
rencia del HFC-134a, esta sustancia es discretamente inflamable.
Desde 2011, la German Association for Automotive Industry, que
abarca a Audi, BMW, Daimler, Porsche y Volkswagen, empezará
la sustitución de HFC-134a con CO2 conocido en la industria
como R-744. La carga atmosférica de CFC está disminuyendo
como consecuencia de la implantación del Protocolo de Mon-
treal. El efecto de los anestésicos inhalatorios en el medio
ambiente, especialmente el halotano, que contiene bromo, conti-
núa siendo motivo de preocupación.
Metoxiflurano
No puede considerarse completa una exposición sobre la hepa-
totoxicidad inmunomediada secundaria a anestésicos inhalato-
rios halogenados sin comentar el metoxiflurano. Este anestésico
se introdujo en la práctica clínica en 1960. Ha habido varias
comunicaciones de disfunción hepática y muerte por coma hepá-
tico después de la exposición a metoxiflurano. En una revisión
de 24 casos de hepatitis asociada a metoxiflurano se observó que
puede aparecer un síndrome similar a la hepatitis por halotano
Los autores indicaron que se producía una lesión hepática inmu-
nológica indirecta y poco frecuente que puede tener un efecto
directo en el hígado al interferir con la circulación esplácnica.
Por suerte, en los seres humanos los cambios adversos leves en
la función hepática parecen reversibles y pueden estar en rela-
ción con la dosis, y todavía no se ha aclarado si la función hepá-
tica, valorada mediante retención de bromosulftaleína y aumento
de enzimas hepáticas en suero, era el resultado de la profundidad
y duración de la exposición anestésica, del tipo de intervención,
de la extensión de la hepatopatía previa o del metoxiflurano por
sí mismo.
Factores de riesgo para la hepatitis inducida
por anestésicos
Los efectos fisiológicos de los anestésicos inhalatorios halogena-
dos en el hígado pueden afectar a la susceptibilidad para la dis-
función hepática después de su administración. Los anestésicos
inhalatorios pueden disminuir el flujo hepático en cierta medida
y de esta forma contribuir a la disfunción hepática postoperato-
ria. Sin embargo, en estudios en voluntarios sanos no se obser-
varon datos de hipoxia ni de metabolismo anaeróbico en el
hígado, pero en pacientes con hepatopatía previa u otras enfer-
medades puede haber hipoxia o alteraciones en la función hepá-
tica de síntesis. En general, la manipulación quirúrgica o la
alteración del lugar de la intervención parece ser un factor que
influye más en la disminución del flujo hepático que el fármaco
o la técnica anestésicos. Ciertas enfermedades previas como la
hepatopatía crónica secundaria a alcoholismo, infección vírica
(virus de la hepatitis y citomegalovirus), septicemia, quemaduras
graves, deficiencias nutricionales y tratamientos previos o simul-
táneos con otros fármacos pueden predisponer a los pacientes a
la disfunción hepática postoperatoria. Por desgracia, un paciente
con síntomas de disfunción hepática después de la exposición a
anestésicos inhalatorios halogenados, es un reto para el aneste-
siólogo porque las pruebas para valorar la función hepática
pueden ser inespecíficas y reflejan sólo una disfunción grave. Aun
así, todavía se utilizan para evaluar la lesión hepática las deter-
minaciones tradicionales, como aminotransferasas, proteínas,
bilirrubina y fosfatasa alcalina séricas.
La mortalidad secundaria a hepatitis por halotano regis-
trada varía entre el 40% y el 75%. Se han identificado varios fac-
tores de riesgo asociados con frecuencia a este síndrome clínic
. Numerosos estudios demuestran que el riesgo de
hepatitis por halotano está muy aumentado por la utilización
de más anestésicos en un período corto. Aunque no se conoce la
base de este hecho, es posible que el aumento de la exposición a
los complejos TFA-proteína como consecuencia de las anestesias
repetidas con halotano favorezca la aparición de una reacción por
hipersensibilidad.
La hepatitis por halotano puede tener una base hereditaria.
La baja incidencia de la enfermedad y la disminución del uso de
halotano hacen difícil el estudio de los efectos genéticos y ponen
de relieve la importancia de desarrollar un modelo animal para esta
enfermedad. Hay otros factores para el desarrollo de la hepatitis.
Se observa una diferencia de afectación por sexo. Afecta al doble
de mujeres que de hombres, sin que de momento se sepa el motivo.
La mayor parte de los casos se producen en adultos de mediana
edad, hay pocos casos antes de la puberta y es más frecuente
en obesos que en pacientes de peso normal. Actualmente no hay
datos que indiquen que la incidencia de hepatitis por halotano está
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Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 14-17Metabolismo del halotano y de los sustitutos
hidrofluorocarbonos HCFC-123, HCFC-124 y HCFC-125 a un metabolito
trifluoroacetil (TFA) idéntico.