Miller Anestesia

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flurano y la producción intrarrenal de ion es una causa importante
de toxicidad renal por metoxifluran
A pesar de la relación global entre nefrotoxicidad y concen-
traciones máximas de flúor sérico, hay variabilidad individual en
el grado de nefrotoxicidad por metoxiflurano. Estas diferencias
entre pacientes pueden deberse a la heterogenicidad genética, las
interacciones medicamentosas, la nefropatía previa y a otros
muchos factores.
Enflurano
A diferencia del metoxiflurano, el enflurano sólo produce descen-
sos transitorios de la capacidad de concentración renal. Cuando se
compara con el metoxiflurano, las concentraciones séricas de flúor
después de la anestesia con enflurano alcanzan el máximo antes y
descienden con más rapidez, lo que destaca la importancia de la
liposolubilidad a la hora de determinar la exposición total al flúor
. Algunos clínicos sospechan que cuando se administra
enflurano a pacientes con nefropatía previa, se puede producir
disfunción renal añadida. Sin embargo no se han confirmado estos
temores.
Isoflurano
El isoflurano, isómero del enflurano, se desfluora mucho menos
que éste. Dada su resistencia a la desfluoración y la escasez de
efectos tóxicos que presenta, se ha estudiado la utilización pro-
longada del isoflurano fuera del quirófano. Se analizó su eficacia
en la sedación a largo plazo de pacientes mantenidos con venti-
lación mecánic . En el primer estudio, se determinó la con-
centración más alta de flúor sérico en un niño de 2 años al que
se administró 73 CAM/horas de isoflurano y tenía un nivel de
flúor sérico de 37,4 mmol/ En el segundo estudio, se adminis-
tró a pacientes pediátricos sometidos a ventilación mecánica iso-
flurano de 13 a 497 CAM/horas. La concentración más alta de
F − sérico fue de 26,1 mmol/l, sin alteraciones en la creatinina
sérica ni en la osmolarida Podemos concluir con seguridad a
partir de estos estudios que se puede administrar isoflurano
durante períodos muy largos sin que se produzcan concentracio-
nes séricas de flúor significativas; sin embargo, deben controlarse
cuidadosamente las influencias en el metabolismo y en las fun-
ciones hepática y renal.
Sevoflurano
El sevoflurano se desfluora por metabolismo oxidativo
aproximadamente en la misma medida que el enfluran En
estudios clínicos se ha observado que las concentraciones de flúor
sérico con frecuencia suben por encima de 50 mmol/l incluso
cuando el sevoflurano se administra en una intervención quirúr-
gica de duración medi La baja solubilidad del gas en sangre y
su eliminación rápida hacen que las concentraciones de flúor bajen
rápidamente después de la anestesia, y no se espera toxicidad renal
después de la administración de sevoflurano. En estudios in vivo
se ha demostrado que aunque la concentración máxima de flúor
es comparable a la que se observa con enflurano, el sevoflurano
tienen menos potencial nefrotóxico, según el análisis de la capaci-
dad máxima de concentración de orina y de producción de N-acetil-
b-glucosaminidasa (NAG), un indicador de lesión tubular
rena
En un estudio de 1994 se compararon las concentraciones
de flúor inorgánico después de las anestesias con sevoflurano
e isofluran . La semivida de eliminación del flúor fue de
8 horas. La concentración media de flúor después del sevoflu-
rano fue de 30 mmol/l, aunque cinco de los pacientes superaron
los 50mmol/l. La media con isoflurano fue muy inferior
(3,9 mmol/l). Sin embargo, a pesar de las altas concentraciones
en cinco pacientes, no hubo datos de lesión renal (según la urea
y creatinina séricas) en este estudio. En un estudio similar com-
parando el isoflurano y el sevoflurano a exposiciones más altas
(CAM 13,5 horas) la semivida de eliminación del flúor fue de
58 horas en los pacientes tratados con sevoflurano y la concen-
tración media de flúor inorgánico notablemente más alta
(42,5mmol/l La mitad de los pacientes expuestos al sevoflu-
rano tuvo concentraciones de flúor superiores a 50 mmol/l, pero
tampoco hubo lesión renal aparente según las determinaciones
de urea y creatinina. Higuchi y cols. analizaron la capacidad de
concentración renal después de la administración de 10,6 CAM/
hora de sevoflurano o 8,5 CAM/hora de isoflurano en pacientes
quirúrgicos. La concentración máxima media de flúor fue de
4,9 ± 2,5mM en el grupo del sevoflurano y de 5,8 ± 0,4 mM en el
del isoflurano No hubo diferencias en la respuesta a vasopre-
sina entre ambos grupos. En un estudio comparativo multina-
cional abierto, se administró a los pacientes anestesia con
sevoflurano a flujo bajo (1 l/min) (n = 98) o isoflurano ( n = 90)
durante 2 horas al menos. Para valorar la función renal se deter-
minaron la urea, creatinina, glucosuria, pH de las proteínas y
gravedad específica hasta 3 días después de la exposición. Las
concentraciones máximas de flúor fueron más altas con sevoflu-
rano (40 ± 16mM) que con isoflurano (3 ± 2 mM). La urea y la
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Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 14-18Concentraciones de flúor inorgánico en suero (F− ) antes
y después de la administración de anestesia con metoxiflurano, sevoflurano,
enflurano, isoflurano y desflurano. Después de concentraciones alveolares
mínimas (CAM) de 2 a 3/horas de metoxiflurano, la concentración máxima
de F− fue de 61±8mol/l, que disminuyó rápidamente. La anestesia con
sevoflurano a 3,7CAM/horas produjo una concentración máxima de F − de
30,6±2mol/l, que disminuyó con más rapidez que en el caso del
metoxiflurano, pero permaneció alta más días. Después de 2,7CAM/horas
de enflurano, la concentración máxima de F− fue de 22,2±2,8mol/l, que
tardó también en disminuir varios días. No hubo aumento después de la
administración de desflurano, y muy poco después de la administración
de isoflurano.