Miller Anestesia

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Aunque en los primeros estudios con pacientes y volunta-
rios no parecía haber hepatotoxicidad por desflurano en seres
humano existen varias comunicaciones que describen
hepatotoxicidad postoperatoria después de la exposición a des-
flurano. La primera era un paciente que desarrolló hepatitis ful-
minante 12 días después de la anestesi . Este paciente había
estado expuesto al halotano 10 y 18 años antes durante períodos
inferiores a una hora, por lo que podría estar sensibilizado al
halotano. Después de la exposición al desflurano, pudo sufrir una
reacción cruzada puesto que tanto el halotano como el desflurano
pueden formar complejos TFA-proteínas. Se comunicó un
segundo caso en el que se describió una asociación débil entre la
exposición a desflurano y hepatotoxicida Hace menos tiempo
se han comunicado dos nuevos casos; el primero en un adult
y el otro es el primer caso descrito de toxicidad por desflurano
en un paciente pediátric
En la literatura japonesa existen varias comunicaciones
de disfunción hepática postoperatoria secundaria a sevoflurano
en pacientes con edades comprendidas entre los 11 meses y los
63 año Sin embargo, en todos estos casos, la relación entre la
exposición a sevoflurano y lesión hepática basándose en el aumento
de las transaminasas es muy débil. En un caso único reciente en
este país, se observó lesión hepática postoperatoria después de la
anestesia con sevoflurano para una apendicectomía. Sin embargo,
esta niña de 3 años sufría intoxicación iatrogénica por paraceta-
mol, y es más probable que la lesión estuviera producida por el
paracetamol que por el sevofluran Hay un caso de hepatitis
fulminante y muerte atribuida a la anestesia con sevofluran El
paciente murió por fallo multiorgánico desencadenado por insufi-
ciencia hepática aguda dos días después de una cirugía cardíaca
abierta con anestesia con sevoflurano, sufentanilo y propofol. Se
excluyeron otras causas posibles de insuficiencia hepática. Vale la
pena apuntar una vez más que el sevoflurano no se metaboliza a
complejos antigénicos TFA, por lo que el mecanismo de lesión no
se explica. Sin embargo, refuerza el punto de que todo paciente
sensibilizado a cualquier anestésico inhalatorio fluorado no debe
exponerse a ninguno de estos agentes. En el se señalan
varias consideraciones clínicas para la utilización razonable y sin
riesgos de los anestésicos fluorados.
Hidroclorofluorocarbonos
Hasta el año 2000, los clorofluorocarbonos (CFC) se utilizaban
ampliamente como refrigerantes industriales, agentes productores
de espuma en la fabricación de plásticos, aerosoles, conservantes
alimentarios y agentes para limpieza y esterilización. La mayor
fuente de contaminación ambiental era el escape de los automóvi-
les y los equipos de aire acondicionado de los camiones a la atmós-
fera. Los CFC son muy estables, no tóxicos y no inflamables, y se
descubrió su papel en la depleción del ozono atmosférico en 1985.
Las moléculas de CFC emitidas a la zona inferior de la atmósfera
tardan hasta 7 años en ascender a la estratosfera, donde la radia-
ción ultravioleta intensa libera átomos de cloro, que catalizan reac-
ciones que destruyen las moléculas de ozono. El potencial de los
hidrocarbonos halogenados para la depleción de ozono está en
función de su estabilidad molecular, tiempo en la estratosfera y
productos resultantes (el bromo es el más destructivo y el flúor el
menos). Estas sustancias pueden permanecer en el mismo lugar
100 años o más. La disminución del ozono estratosférico tiene
efectos nocivos para la salud en todo el mundo, como el aumento
de la incidencia del cáncer de piel y la formación de cataratas. Por
ello, el Montreal Protocol on Substances That Deplete the Ozone
Layer elaboró unas recomendaciones que han adoptado la Envi-
ronmental Protection Agency de Estados Unidos y otros países.
Estas recomendaciones pedían la eliminación total de los CFC para
el año 2000.
La adicción de átomos de hidrógeno a las moléculas de
CFC para formar moléculas de hidroclorofluorocarbono (HCFC)
permite la degradación de estas sustancias en las capas
bajas de la atmósfera con poco efecto en el ozono estratosférico.
Actualmente se utilizan el HCFC-123 y el HCFC-124 como sus-
titutos de los CFC. Dada la sorprendente similitud estructural
entre los HCFC y el halotano, cabía la posibilidad de que los
HCFC formaran complejos TFA-proteína similares a los del halo-
tano y produjeran lesión hepática. En estudios reali-
zados en ratas, las concentraciones relativas de complejos TFA-
proteína formados en el hígado después de la administración de
estas sustancias fue similar entre el halotano y el HCFC-123,
mucho menor con HCFC-124 y casi indetectable con HCFC-
12 Se ha demostrado que la exposición aguda al HCFC-123
produce hepatotoxicidad grave en cobayas, agravada por la deple-
ción previa de glutatió . En estudios subcrónicos con ratas y
perros se ha observado un aumento del peso del hígado, necrosis
hepática focal leve, inducción de la actividad peroxisómica y ade-
nomas hepatocelulares y testiculare .
Los microsomas hepáticos humanos in vitro muestran una
capacidad mucho más alta que los de rata para activar el HCFC-
123 a metabolitos reactivos, lo que indica que el HCFC puede ser
hepatotóxico para las personas. Se ha implicado tanto al HCFC-
123 como al HCFC-124 en lesiones hepáticas en seres humano
En ese estudio, nueve trabajadores se expusieron accidentalmente
a una mezcla de HCFC-123 y HCFC-124 en varias ocasiones. Los
nueve tuvieron distinto grado de afectación. Al que sufrió una
afectación más intensa se le realizó biopsia hepática y tinción
inmunohistoquímica de complejos TFA-proteína. En la biopsia
se encontró necrosis hepatocelular más marcada en zona perive-
nular 3 y con extensión focal entre tractos portales. En los hepa-
tocitos supervivientes se detectaron complejos TFA-proteínas.
Cinco de los nueve trabajadores afectados tenían anticuerpos
frente a CYP2E1 o P58. Este estudio demuestra que la exposición
414 Farmacología y anestesia II
Cuadro 14-1Consideraciones clínicas
No debe utilizarse el halotano en adultos sin una indicación
concreta bien documentada.
Debe evitarse la anestesia con agentes fluorados en pacien-
tes que han sufrido hepatotoxicidad postoperatoria después
de la anestesia con estos fármacos.
A pesar de los casos descritos de hepatitis por halotano en
niños, éste sigue siendo una elección aceptable en pacientes
pediátricos.
El enflurano, el isoflurano y el desflurano continúan siendo
anestésicos más seguros.
El diagnóstico de hepatitis secundaria a anestésicos todavía
es de exclusión.
Figura 14-16Estructura química de los análogos hidorfluorocarbonos
del halotano, HCFC-123, HCFC-124 y HCFC-125.