Miller Anestesia

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aumentada en pacientes con hepatopatía independiente de la expo-
sición previa al halotano. Sin embargo, dado que el halotano puede
producir hepatotoxicidad directa y hay otras alternativas para la
anestesia general, es prudente evitar el halotano y los otros anesté-
sicos inhalatorios fluorocarbonos en pacientes con hepatopatía
previa.
Pruebas para detectar a los pacientes sensibilizados
frente a los anestésicos fluorados
El diagnóstico de hepatitis por halotano ha sido siempre de
exclusión, después de descartar otras causas posibles de lesión
hepática como las hepatitis A, B y C, el citomegalovirus y el virus
de Epstein-Barr, los fármacos hepatotóxicos, la hipotensión y la
hipoxia. Uno de los objetivos más importantes de la investigación
sobre hepatitis por halotano, es el desarrollo de una prueba que
detecte a los pacientes sensibilizados con riesgo de desarrollar
una respuesta de hipersensibilidad en la reexposición al halotano
u otros anestésicos inhalatorios, así como la identificación de
pacientes con la enfermedad ). Las pruebas desarro-
lladas miden los anticuerpos séricos en los pacientes con hepati-
tis por halotano. Se han descrito dos tipos de pruebas in­
munoquímicas para detectar estos anticuerpos. La primera es la
inmunotransferencia. Se utilizan como antígenos proteínas mi-
crosomales procedentes de ratas o conejos tratados con halotano,
separadas en polipéptidos mediante electroforesis en gel sodio
dodecil sulfato-poliacrilamida y transferidos a la superficie de
membranas de nitrocelulosa. Con esta técnica, 42 de 68 pa­
cientes (62%) con diagnóstico clínico de hepatitis por halotano
tuvieron un resultado positivo para los anticuerpos inducidos
por halotan . Aunque este método proporciona información
importante sobre la masa molecular aparente de los neoantígenos
que reaccionan con los anticuerpos de los pacientes, es laborioso
y lleva mucho tiempo. También tiene la desventaja de ser intrín-
secamente menos sensible que otros métodos porque implica las
condiciones de desnaturalización de las proteínas de la electro-
foresis con gel sodio dodecil sulfato-poliacrilamida. Esto puede
producir una disminución de la respuesta si los anticuerpos del
paciente están dirigidos, al menos en parte, contra epitopos de
conformación de los neoantígenos de TFA.
La segunda prueba inmunoquímica que se ha utilizado para
la detección de anticuerpos en el suero de pacientes con diagnós-
tico clínico de hepatitis por halotano, se basa en la metodología
ELISA (análisis de inmunoabsorción unida a enzimas), más rápida,
fácil y potencialmente más sensible. El antígeno de prueba se aplica
directamente en los pocillos de las microplacas. Una de las técnicas
de ELISA descritas utiliza como antígeno microsomas de conejos
tratados con halotano. Con este método, se ha demostrado la pre-
sencia de anticuerpos en el suero de 16 de 24 pacientes (67% y
en 28 de 39 (72% pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis
por halotano. En otra prueba ELISA se utiliza como antígeno el
hapteno TFA en forma de suero de conejo-TFA. Se observaron
respuestas positivas para albúmina en 2 de 6 pacientes (33% y
en cinco de seis (83% Hace menos tiempo se han utilizado
como antígenos en la prueba de ELISA proteínas purificadas de
hígado de rata. En un estudio que utilizaba tres de los neoantígenos
purificados TFA-proteínas (100, 80, y 57 kd), el 79% de un grupo
de 24 pacientes de hepatitis con halotano fue positivo para la
prueba
Nefrotoxicidad relacionada con el flúor
Hay pruebas de que los anestésicos inhalatorios pueden producir
cambios en la fisiología renal. El halotano y el enflurano disminu-
yen el filtrado glomerular y el flujo sanguíneo renal, mientras que
el isoflurano puede reducir el filtrado pero tiene pocos efectos en el
flujo renal. Los anestésicos inhalatorios halogenados modernos
tienen efectos mínimos en la fisiología renal. Sin embargo, a pesar
de estos efectos fisiológicos, la autorregulación renal protege al
riñón de los descensos del flujo sanguíneo que pueden causar los
anestésicos inhalatorios. Además, parece que el filtrado glomeru-
lar disminuido por la bajada de la presión arterial vuelve a los
valores basales cuando se normaliza la presión arterial. El meta-
bolismo de algunos anestésicos inhalatorios halogenados puede
producir flúor inorgánico, que puede ser nefrotóxico directo. Se
revisa a continuación el potencial de nefrotoxicidad relacionada
con el flúor después de la administración de anestésicos inhalato-
rios halogenados.
Metoxiflurano
El metoxiflurano ya no se utiliza en anestesia; sin embargo, se
comenta la nefrotoxicidad por el flúor inorgánico liberado después
del metabolismo del metoxiflurano como base para entender el
potencial nefrotóxico de los anestésicos fluorados presentes actua-
les y futuros. En los estudios con metoxiflurano se demostró insu-
ficiencia renal poliúrica como resultado de las altas concentraciones
de flúor inorgánico. En los pacientes con niveles de flúor inorgá-
nico inferiores a 50 mmol/l no hubo síntomas de lesión renal. Los
que tenían de 50 a 80 mmol/l presentaron lesión moderada y niveles
de entre 80 y 120mmol/l se asociaron a lesión grave. Varios pacien-
tes con concentraciones de flúor inorgánico superiores a 120mmol/l
murieron.
Se han propuesto varios mecanismos para explicar la lesión
renal por flúor inorgánico después de la administración de metoxi-
flurano. Uno de ellos implica la reducción de la actividad de la
adenilciclasa provocada por el flúor con el consiguiente efecto
sobre la hormona antidiurétic Otro la atribuye a efectos en el
sistema de concentración renal a contracorriente por el aumento
del flujo medular renal producido por el flúor. Sin embargo, se cree
que le mecanismo que afecta al metabolismo intrarrenal de metoxi-
416 Farmacología y anestesia II
Cuadro 14-2Factores de riesgo de hepatitis por
anestésicos
Sexo
Edad
Obesidad
Inducción enzimática
Exposición previa a la anestesia
Genética
Cuadro 14-3Evaluación de la disfunción hepática
postoperatoria
Anamnesis y exploración física
Tratamiento con fármacos
Exposición previa a anestésicos
Evolución intraoperatoria
Evolución postoperatoria
Pruebas complementarias
Detección de anticuerpos