Miller Anestesia

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Como el enflurano, el isoflurano y el desflurano también contienen
un átomo de carbono asimétrico, también tienen potencial para el
metabolismo esteoselectivo. Otros investigadores han descubierto
que el cociente de metabolismo entre enflurano (R) y enflurano (S)
en los microsomas hepáticos humanos fue de 1,9: También se
ha demostrado que los isómeros ópticos del isoflurano tienen una
potencia anestésica diferent , aumentan el tiempo de sueño en
ratone y muestran estereoselectividad discreta pero significativa
en el receptor ácido g-aminobutírico tipo A (GABA A Los
estudios con estereoisómeros de anestésicos como etomidat
también ayudan a entender los mecanismos de acción de los anes-
tésicos. La utilización clínica de fármacos anestésicos quirales
como mezclas iguales de sus enantiómeros es una práctica acepta-
da en medicina y en anestesia. Con el aumento de información y
las precauciones frente a la toxicidad de estos fármacos, los futuros
anestésicos pueden comercializarse en forma de isómeros ópticos
activos más potentes y menos tóxicos en potencia.
Toxicidad de los anestésicos
inhalatorios
Hepatitis
Los anestésicos inhalatorios halogenados se han relacionado con
la aparición de hepatotoxicidad desde la introducción del cloro-
formo en 1847. El cloroformo, el tetracloruro de carbono y el
tricloroetileno dejaron de utilizarse en anestesia debido a la fre-
cuente hepatotoxicidad que provocaban. El halotano empezó a
utilizarse en 1956 y pronto se generalizaron su aceptación y uti-
lización. Fue el primer anestésico alcano fluorado y supuso en
avance importante en la anestesia general porque era seguro, no
inflamable, no explosivo y los pacientes lo toleraban bien. Sin
embargo, en los dos primeros años de su utilización se publica-
ron varias comunicaciones sobre la hepatotoxicidad y necrosis
hepática masiva en ocasiones mortal relacionadas con su utiliza-
ción. Como consecuencia de esto se llevó a cabo un amplio
estudio retrospectivo, «The National Halotano Study», auspiciado
por el Committee on Anesthesia of the National Academy of
Sciences National Research Council El objetivo del estudio era
comparar la mortalidad e incidencia de la necrosis hepática
postoperatoria relacionada con el halotano, con la producida por
otros anestésicos generales (éter, ciclopropano y anestesia equi-
librada). En el estudio se revisaron 865.515 anestesias generales
entre 1959 y 1962 en 34 instituciones médicas, y se identificaron
82 casos de necrosis hepática mortal). Nueve de ellos parecían
secundarios a fármacos, y a 7 de los 9 se les había administrado
halotano. Cuatro de los 7 habían recibido el halotano en más de
una ocasión a lo largo de las 6 semanas anteriores. La conclusión
del estudio fue que la mortalidad relacionada con la utilización
de halotano era inferior a la provocada por otros anestésicos
generales y que la incidencia de necrosis hepática mortal era de
1 de cada 10.000 pacientes anestesiados con halotano. Más tarde
se concluyó que «la fiebre y la ictericia inexplicables en un
paciente después de la anestesia con halotano son un signo de
alarma para evitar su utilización de nuevo en ese pacient ».
Estos hallazgos impulsaron muchos de los estudios realizados en
los pasados 50 años sobre la etiología de la hepatotoxicidad por
anestésicos, que actualmente se considera una entidad clínica
definida. Se han atribuido al halotano varios cientos de casos
de hepatotoxicidad y cerca de 50 casos al enflurano, pero parece
que la incidencia es incluso menor con el isoflurano y el
desfluran
La lesión hepática provocada por fármacos puede deberse a
mecanismos intrínsecos o idiosincrásicos. La lesión intrínseca por
un fármaco concreto se puede predecir y es independiente en gran
medida de los factores del huésped. El paracetamol y el cloroformo
son ejemplos de fármacos que producen lesión hepática de forma
intrínseca. La dosis umbral en esta forma de toxicidad puede
deberse a un aumento de producción, a una alteración de la extrac-
ción en los tejidos y a una disminución de los metabolitos tóxicos.
Además, otros fármacos o sustancias químicas, alteraciones fisio-
lógicas y enfermedades pueden afectar a las dosis umbral. Sin
410 Farmacología y anestesia II
Figura 14-11Detección inmunoquímica de proteínas trifluoroacetiladas en hígado de ratones 24 horas después del tratamiento con halotano (R) y (S).
A, Ratón tratado con halotano (R). B, Ratón tratado con halotano (S) (ampliación original × 50). (De Njoku D, Laster MJ, Gong DH y cols.: Biotransformation of
halothane, enflurane, isoflurane and desflurane to trifluoroacetylated liver proteins: Association between protein acylation and liver injury. Anesth Analg
84:173-178, 1997.)