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se puede tratar de forma fácil y rápida, y no existen diferencias en
la incidencia de isquemia o infarto miocárdico perioperatorio.
Muchos factores pueden alterar el efecto del pancuronio y otros
relajantes musculares cuando se combinan con opioides, por
ejemplo la dosis, el momento de administración y la velocidad de
administración del relajante, así como la premedicación, el volumen
intravascular, la función del ventrículo izquierdo y la presencia de
otros fármacos con efecto en el sistema nervioso autónom
o 492 .La combinación de vecuronio con dosis altas de opioides
tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos, lo que provoca
un descenso de la frecuencia cardíaca, del gasto cardíaco y de la
presión arterial, y aumenta la necesidad de soporte vasopreso
r 495 .En pacientes programados para cirugía coronaria a los que se les
administraba 40
m
g/kg de sufentanilo junto a vecuronio (0,1mg/kg),
se observó una disminución de la frecuencia cardíaca, la presión
arterial media y las resistencias vasculares sistémicas respecto a los
valores basales tras la intubación traqueal, sin que se observara un
cambio significativo en el gasto cardíaco ni incidencia de nueva
isquemia miocárdic
a 492 .El rocuronio, en pacientes programados para cirugía de
revascularización coronaria no urgente, anestesiados con fentanilo,
50
m
g/kg, en dosis de 0,6mg/kg (equivalente aproximadamente a
2 veces la DE
95
), se asoció únicamente a cambios hemodinámicos
de mínima importancia, entre los que se incluyen incrementos en
el índice de volumen sistólico (+15%) y en el índice cardíaco
(+11%) y una disminución de la presión en cuña capilar pulmonar
(–25%
) 496 .En pacientes sometidos a cirugía de derivación corona-
ria bajo anestesia con fentanilo, el mivacurio, a dosis de 0,15 o
0,2mg/kg, produjo disminución de la presión arterial media y de
las resistencias vasculares sistémicas, posiblemente mediadas por
liberación de histamina, mientras que el atracurio (0,5mg/kg) no
produjo cambios hemodinámicos significativo
s 497 .Sin embargo, el
pipecuronio (150
m
g/kg) carece de efectos circulatorios en pacien-
tes intervenidos de cirugía de derivación coronaria bajo anestesia
con midazolam-sufentanilo (3-8
m
g/kg
) 494 .El doxacurio produjo
una leve disminución de la presión arterial media en pacientes a
los que se les administró 50
m
g/kg de fentanil
o 498 .Miscelánea
Los IMAO pueden producir las interacciones más graves, y
potencialmente fatales, con los opioides y con otros fármacos. La
combinación de meperidina y un IMAO puede inducir el sín-
drome serotoninérgico, que está producido por un exceso en la
disponibilidad de serotonina en los receptores 5-HT
1A
del SNC.
Este síndrome se caracteriza por confusión, fiebre, escalofríos,
sudoración, ataxia, hiperreflexia, mioclonías y diarre
a 499 .Los
opioides de la serie de la fenilpiperidina, entre los que se incluyen
la meperidina, el tramadol y la metadona, parecen ser débiles
inhibidores de la recaptación de serotonina, y todos ellos han sido
implicados en el desarrollo de reacciones tóxicas con los IMAO.
Sin embargo, la morfina, la codeína, la oxicodona y la bupreno-
fina no son inhibidores de la recaptación de serotonina y no
precipitan toxicidad relacionada con la serotonina cuando se
administran de forma concomitante con IMA
O 500 .También
se pueden utilizar el alfentanilo y el remifentanilo con los IMAO
sin complicacione
s 501,502.
Los opioides pueden inhibir la actividad de los canales de
Ca
2+
dependientes de voltaje por medio de la activación de proteí-
nas G, por lo que es posible que el efecto de los opioides se halle
potenciado por los bloqueantes de los canales de Ca
2+
. Numerosos
estudios en animales y algunos estudios clínicos han demostrado
que la analgesia inducida por los opioides es potenciada por los
bloqueantes de los canales de Ca
2+
de tipo L. La administración
sistémica de nifedipino potencia la analgesia de la morfina, tanto
en ratas como en humano
s 503 .Además, la administración intratecal
de verapamilo, diltiazem y nicardipino aumenta el efecto analgé-
sico de dosis pequeñas de morfina en rata
s 504 .Sin embargo, un
estudio concluyó que los bloqueantes de los canales de Ca
2+
de tipo
L no potencian la analgesia producida por la morfina a dosis clí-
nicamente relevante
s 505 .Los canales de Ca
2+
de tipo N están impli-
cados en la liberación de neurotransmisores por las neuronas
sensitivas en la médula espinal. La administración intratecal de un
bloqueante de estos canales, la
w
-conotoxina GVIA, causa analge-
sia y una interacción sinérgica con los opioides en la médula
espina
l 506 .La eritromicina puede inhibir el metabolismo de numerosos
compuestos. Se supone que reduce la actividad oxidativa del cito-
cromo P450. El efecto del alfentanilo (aunque no del sufentanilo)
puede estar prolongado como consecuencia de la alteración del
metabolismo en pacientes que reciben eritromicin
a 507,508 .La cime-
tidina puede prolongar el efecto de los opioides al reducir el flujo
sanguíneo hepático y/o el metabolismo hepático. Otros fármacos
que inhiben los sistemas de citocromos pueden disminuir la pro-
ducción endógena de morfina a partir de la codeín
a 406 .Se ha observado que el magnesio tiene un efecto analgésico,
probablemente debido a su efecto antagonista sobre el receptor
NMDA. La administración intravenosa de sulfato de magnesio
(50mg/kg) antes de una intervención y durante la misma (8mg/
kg/h) disminuye de forma significativa las necesidades intraopera-
torias y postoperatorias de fentanil
o 509 .Sin embargo, el paso de
magnesio por la barrera hematoencefálica es limitado. En pacientes
que solicitan analgesia para el parto, la administración intradural
de fentanilo (25
m
g) más sulfato de magnesio (50mg) consigue
prolongar la analgesia, si se compara con la administración de
fentanilo sol
o 510 .Es probable que el magnesio potencie la analgesia
que causan los opioides a través de mecanismos centrales y
periférico
s 511 .Se han administrado antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), como el ibuprofeno, el diclofenaco y el ketorolaco, antes
de la intervención para reducir la cantidad necesaria de opioides.
La administración preoperatoria de ibuprofeno (2×800mg) a
pacientes programadas para cirugía ginecológica reducía las nece-
sidades postoperatorias de morfina, sin aumentar los efectos
secundario
s 512 .Asimismo, la administración perioperatoria de
diclofenaco (75mg dos veces al día) reduce la necesidad de morfina
y la incidencia de efectos secundarios, como la sedación y las
náuseas, tras la histerectomía abdomina
l 513 .En voluntarios sanos,
el ketoprofeno (1,5mg/kg i.v.) redujo la depresión respiratoria
inducida por la morfina (0,1mg/kg
) 514 .Los antidepresivos tricíclicos se utilizan mucho para tratar
diversos tipos de dolor crónico, inflamatorio y neuropático. Los
diferentes estudios clínicos realizados en relación con las interac-
ciones entre los opioides y los antidepresivos tricíclicos no han
arrojado resultados consistentes. Un análisis isobolográfico ha
mostrado que la administración sistémica de amitriptilina y de
morfina inhibe de forma sinérgica el dolor inflamatorio orofacial
cutáneo en rata
s 515 .Se utiliza la difenhidramina, un antagonista de los receptores
H
1
de la histamina, como fármaco sedante, antipruriginoso y antie-
mético. Cuando se administra sola, estimula un poco la ventilación,
pues aumenta la interacción entre los impulsos ventilatorios que
producen la hipoxia y la hipercapnia. Se ha observado que contra-
rresta la disminución en la pendiente de la respuesta ventilatoria
al dióxido de carbono inducida por el alfentanil
o 516 .580
Farmacología y anestesia
II