Miller Anestesia

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benzodiazepina En conejos anestesiados, el uso combinado de
fentanilo y midazolam produce de forma sinérgica una depresión
de la actividad del nervio frénic La combinación de benzodia-
zepinas y opioides, aunque a veces conserva la función ventricular,
puede producir una disminución significativa y en ocasiones pro-
funda de la presión sanguínea, del índice cardíaco, de la frecuencia
cardíaca y de las resistencias vasculares sistémicas. La sobrecarga
de líquidos puede reducir la depresión circulatoria que aparece
cuando se combinan las benzodiazepinas con los opioides.
Los barbitúricos pueden producir o potenciar hipotensión
si se administran dosis demasiado altas junto a opioides. La hipo-
tensión tras la combinación de un barbitúrico y un opioide se debe
a la venodilatación y al descenso en el llenado cardíaco, la depre-
sión miocárdica y la disminución de la actividad del sistema ner-
vioso simpático. Se recomienda reducir las dosis de barbitúricos
cuando se administran junto a opioides.
La administración de propofol con opioides provoca pérdida
de conocimiento y bloqueo de las respuestas a los estímulos dolo-
rosos. Sin embargo, cuando se administra como un bolo intrave-
noso para la inducción de la anestesia, el propofol puede producir
una grave hipotensión preintubación. La adición de 2 a 4mg/kg de
fentanilo potencia de forma significativa la disminución de la
presión arterial inducida por la administración de 2,0 a 3,5mg/kg
de propofo La anestesia con propofol y fentanilo, y con propofol
y sufentanilo para la cirugía de derivación coronaria, puede pro-
ducir unas condiciones adecuadas, si bien la presión arterial media
puede descender hasta unas cifras que ponen en peligro la perfu-
sión coronaria, sobre todo durante la inducción de la anestesi
En voluntarios sanos, si se añade alfentanilo (concentración en el
sitio de efecto de 50-100ng/ml), no se modifican los cambios que
el propofol origina en el índice biespectral, pero se bloquea el
aumento en el índice biespectral que inducen los estímulos dolo-
roso En pacientes sometidos a artrodesis de la columna verte-
bral, la infusión de fentanilo para conseguir concentraciones
sanguíneas de 1,5-4,5ng/ml reduce la velocidad de infusión de
propofol necesaria para estabilizar la presión arterial media, pero
retrasa la apertura espontánea de los ojos y la recuperación de la
orientació En pacientes sometidas a cirugía ginecológica lapa-
roscópica ambulatoria, la administración de fentanilo (25-50mg
i.v.) en el momento de la inducción de la anestesia reduce las nece-
sidades de propofol, aunque no logra una analgesia postoperatoria
eficaz y aumenta la necesidad de utilizar antieméticos durante el
postoperatori Se han observado interacciones farmacocinéti-
cas, así como farmacodinámicas, entre el propofol y los opioides.
Una infusión de alfentanilo controlada para objetivo (concentra-
ción diana de 80ng/ml) incrementa la concentración plasmática de
propofol un 17% y disminuye la eliminación mediante aclara-
miento y el volumen periférico de distribución del propofo
Otros fármacos utilizados para la inducción de la anestesia,
como el etomidato y la ketamina, se han combinado en dosis bajas
con opioides, de forma que mantienen la estabilidad cardiovascu-
lar. En pacientes programados para cirugía de derivación de las
arteriascoronarias,eletomidato(0,25mg/kg)másfentanilo(6 mg/kg)
producía menos hipotensión tras la inducción y la intubación que
el propofol (1mg/kg) más fentanilo (6mg/kg Como ya se ha
afirmado, la hiperalgesia inducida por opioides y la consiguiente
tolerancia se pudieron prevenir con ketamina en ratas, lo que hizo
pensar que resultaría útil emplear ketamina y opioides como anal-
gesia postoperatoria. Sin embargo, se ha comprobado en volunta-
rios sanos que la combinación de ketamina (2,5 o 10mg i.v.) y
alfentanilo (0,25 o 1mg i.v.) no ofrece ninguna ventaja sobre la
administración de cada uno de los fármacos en dosis mayores por
separado para controlar el dolor causado por la inyección intradér-
mica de capsaicin Además, la combinación de ketamina (1mg/
ml) y morfina (1mg/ml) para la analgesia controlada por el paciente
no produce ningún beneficio en pacientes sometidos a cirugía
mayor abdomina Por el contrario, Lauretti y cols. encontraron
que la ketamina oral y la nitroglicerina transdérmica reducían las
necesidades diarias de morfina oral en pacientes con dolor
oncológic
La gabapentina, un análogo estructural del ácido g-amino-
butírico (GABA), es un fármaco antiepiléptico de reciente apari-
ción que posee efectos analgésicos en el dolor neuropático. Un
estudio sugería que las interacciones farmacodinámicas y farma-
cocinéticas entre la morfina y la gabapentina aumentaban los
efectos analgésico Además, se ha visto que la administración
intratecal de gabapentina previene el desarrollo de tolerancia a los
opioides inducida por la administración intratecal repetida de
morfin El receptor A del ácido g-aminobutírico (GABAA)
interviene en el control inhibitorio en la médula espinal. La admi-
nistración intradural de muscimol o baclofeno (un agonista del
receptor GABAA y GABAB, respectivamente) incrementa la inten-
sidad y la duración del efecto analgésico de la morfin
Anestésicos inhalatorios
El N 2O produce una analgesia que está en parte mediada por la
liberación de un derivado de la proencefalina, familia de los pép-
tidos opioides endógeno Esto sugiere que la interacción entre
los opioides y el N 2O no es ni sinérgica ni aditiva. La combinación
de un opioide con N 2O en la anestesia balanceada no se beneficia
del sinergismo por la interacción de los fármacos.Aunque en cierto
modo se mejoran la amnesia y las condiciones intraoperatorias, el
N2 O no provoca ningún efecto que no produzcan un opioide o un
fármaco hipnótico sedante. La aparición de anestésicos intraveno-
sos de acción corta y de anestésicos inhalatorios con un coeficiente
de partición sangre-gas comparable al del N2O ha hecho que dis-
minuya la popularidad del N2 O en la anestesia balanceada.
Los anestésicos volátiles suelen combinarse con opioides,
con el fin de asegurar la amnesia y favorecer la inmovilidad y la
estabilidad hemodinámica. En cirugía cardíaca, los ensayos clíni-
cos con opioides, combinados con alguno de los nuevos anestésicos
volátiles, han demostrado que se mantiene el gasto cardíaco y se
produce una mínima reducción de la presión arterial media
Sin embargo, la isquemia miocárdica no siempre disminuye con
las técnicas que combinan opioides con fármacos inhalatorios
potentes, a pesar de que en apariencia dan lugar a un «buen»
control hemodinámico. Algunos de los anestésicos inhalatorios
potentes pueden incrementar la actividad del sistema nervioso
simpático, así como el riesgo de isquemia miocárdica en pacientes
cardíaco . Si se administra fentanilo con anterioridad, en dosis
de tan sólo 1,5 mg/kg, se puede reducir esta respuesta de forma
significativ El alfentanilo (10mg/kg) también atenúa estos
efectos de manera eficaz.
Relajantes musculares
El bromuro de pancuronio se ha usado a menudo para producir
relajación muscular durante la anestesia con dosis elevadas de
opioides. El efecto vagolítico del pancuronio puede disminuir la
bradicardia que inducen los opioides y mantener la presión arte-
ria aunque otros trabajos aseguran que se ha de tener cuidado
cuando se utiliza el pancuronio con dosis altas de opioide En
pacientes sometidos a injertos de derivación de las arterias corona-
rias a los que se les administra sufentanilo (3-8 mg/kg), el pancuro-
nio (120 mg/kg) produce un importante incremento de la presión
arterial media, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco sin causar
isquemia miocárdic La taquicardia inducida por el pancuronio
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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