Miller Anestesia

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sión respiratoria, de manera similar a la morfina (0,1mg/kg), pero
no da lugar a cambios hemodinámicos significativos. En pacientes
que han sufrido infarto demiocardio,la nalbufina (10mg) no produce
cambios significativos en la presión sistémica, en la presión de la
arteria pulmonar ni en la presión de enclavamiento pulmonar.
La nalbufina se ha administrado como un suplemento anal-
gésico para la sedación consciente o la anestesia balanceada y como
analgésico para el control del dolor postoperatorio y del dolor
crónico. Para la analgesia epidural postoperatoria controlada por
el paciente, la combinación de hidromorfona (0,075mg/ml) y nal-
bufina (0,04mg/ml) reducía la incidencia de náuseas y disminuía
la necesidad de utilizar sonda vesical si se comparaba con la hidro-
morfona sol En pacientes sometidos a revascularización mio-
cárdica se compararon las infusiones continuas de nalbufina
(0,05-1mg/kg/min) y de fentanilo (0,15-0,3mg/kg/min Se
observó que la nalbufina carece de la capacidad de atenuar las
respuestas cardiovascular y hormonal a la intubación traqueal y a
los procedimientos quirúrgicos. Por tanto, no se recomienda la
infusión continua de nalbufina para la anestesia de pacientes que
se someten a una revascularización miocárdica.
En un estudio prospectivo aleatorizado a doble ciego se ha
demostrado que la nalbufina (4mg i.v.) es tan efectiva como el
ondansetrón (4-8mg i.v.) en la prevención del prurito inducido por
la administración intratecal demorfina para practicar una cesáre
Algunos estudios muestran que la nalbufina tiene un efecto rápido
y potente contra los escalofríos, similar al de la meperidin Sin
embargo, una revisión sistemática cuantitativa de ensayos aleatori-
zados controlados no consiguió apoyar esta conclusió
Otros compuestos
Dezocina
La dezocina es algo más potente y actúa antes que la morfina, con
una duración de acción similar. Es un agonista parcial de los recep-
tores m y probablemente de los d . Sus efectos secundarios son
similares a los de la morfina. Aunque ha demostrado ser una alter-
nativa efectiva al fentanilo cuando se administra durante cirugía
laparoscópica realizada en régimen de CMA junto a propofol y
óxido nitroso, la dezocina se asocia a una alta incidencia de náuseas
postoperatorias, con el consiguiente retraso en el momento del
alt En otro estudio realizado en pacientes adultos sometidos a
cirugía artroscópica bajo anestesia general, la dezocina (5mg i.v.)
y la morfina (5mg i.v.) presentaban una efectividad similar en
cuanto a la analgesia postoperatoria, con unos efectos secundarios
comparable
Meptazinol
Se sabe que el meptazinol produce una mínima depresión respira-
toria gracias a su selectividad (alta afinidad) por los receptores m1 .
En un estudio en pacientes a los que se les administraba meptazinol
(2,5mg/kg) junto a un barbitúrico, no se observaron cambios car-
diovasculares en el momento de la intubación traqueal, mientras
que en pacientes que recibían fentanilo (5mg/kg) se producía un
incremento significativo de la presión arterial y de la frecuencia
cardíac Sus efectos secundarios (náuseas y vómitos) limitan su
uso para el alivio del dolor grave.
Antagonistas opioides
Naloxona
En la práctica clínica se utilizan los antagonistas de los opioides
para recuperar la ventilación espontánea en pacientes que tienen
una respiración inadecuada después de una sobredosis de opioides
o de la anestesia con opioides. Además, los antagonistas de los
opioides pueden reducir o revertir las náuseas y los vómitos, el
prurito, la retención urinaria, la rigidez y el espasmo biliar que
están asociados con múltiples tratamientos que utilizan opioides,
como las técnicas de analgesia neuraxial. Se ha observado que la
relación entre la potencia de la naloxona y la nalbufina para anta-
gonizar el prurito de la morfina epidural es aproximadamente de
40:
Las necesidades de morfina son menores en pacientes que
reciben naloxona, lo que sugiere que ésta potencia el efecto analgésico
de la morfin . Posibles mecanismos propuestos para este efecto de
la naloxona, en apariencia paradójico, son la liberación inducida
de opioides endógenos y la activación del receptor opioide.
Aunque en general se considera que la naloxona es un anta-
gonista puro del receptor opioide, se ha comprobado que, en ratas,
retrasa el vaciamiento gástrico de suero salino o de leche, al igual
que la morfina Además, en cultivos celulares, las dosis elevadas
de naloxona poseen una actividad agonista parcial en los recepto-
res opioides m y
Reversión de la depresión respiratoria con naloxona
A principios de los años 1950, la nalorfina y el levalorfán se estu-
diaron como antagonistas opioides. Se llegó a la conclusión de que
no eran útiles debido a la alta incidencia de efectos secundarios y
a que revertían los efectos sólo en parte. La naloxona se introdujo
en la práctica clínica al final de la década de 1960. Algunos trabajos
han descrito la presencia de efectos secundarios (aumento de la
frecuencia cardíaca y de la presión arterial) y de complicaciones
más serias (p. ej., edema pulmonar). La dosis inicial recomendada
de naloxona oscilaba entre 0,4 y 0,8mg. El inicio de acción de la
naloxona intravenosa es rápido (1 a 2 minutos) y su semivida y
duración del efecto son cortos, en torno a 30 y 60 minutos. Si no
se dispone de un acceso intravenoso, la naloxona se puede admi-
nistrar por vía intratraqueal, a las mismas dosis que se dan por vía
intravenos La reversión de los efectos de la buprenorfina con
naloxona es limitada debido a la alta afinidad y a la lenta disocia-
ción del receptor opioide m , y depende de la dosis de buprenorfina
y de la correcta ventana de dosificación de la naloxona
La depresión respiratoria que produce la buprenorfina puede ser
más duradera que los efectos de los bolos de naloxona o de las
infusiones cortas, por lo que son necesarias infusiones continuas
de naloxona para mantener la reversión de la depresión
respiratori
Algunos mecanismos producen un aumento de la presión
arterial, de la frecuencia cardíaca y otras alteraciones hemodiná-
micas relevantes después de revertir el efecto de los opioides con
naloxona. Estos mecanismos incluyen dolor, despertar rápido y
activación simpática, que no se deben necesariamente al dolor. El
consumo de O2 y la ventilación minuto pueden aumentar hasta dos
y tres veces cuando los pacientes que reciben naloxona para rever-
tir los efectos de los agonistas opioides han desarrollado hipoter-
mia como consecuencia de la pérdida intraoperatoria de calo
Estas demandas metabólicas también incrementan el estrés del
sistema cardiovascular y elevan el gasto cardíaco. Además, si en el
momento en que se induce el antagonismo existen niveles elevados
de CO 2, se producirá una mayor estimulación cardiovascular por
la activación simpática que lleva asociada. Revertir los efectos de
los opioides puede ser peligroso, sobre todo en enfermos con feo-
cromocitoma o tumores de los tejidos cromafine No obstante,
la administración intravenosa de 10mg de naloxona no produce
un cambio significativo en la concentración de catecolaminas plas-
máticas ni en la presión arteria
La recurrencia de la depresión respiratoria después de la
administración de naloxona se debe a la corta semivida de este
fármaco. La «renarcotización» se produce más a menudo después
576 Farmacología y anestesia II