Miller Anestesia

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nistración rectal se evita parcialmente la biotransformación hepátic .
La formulación en hidrogel de la morfina rectal puede resultar útil
como premedicación y como analgesia en pacientes pediátrico .
Medicación oral de liberación controlada
A pesar de que los analgésicos opioides sufren un elevado metabo-
lismo de primer paso, la morfina se ha formulado en forma de
comprimidos orales de liberación sostenida (MST), y se ha estu-
diado su uso como premedicación, analgesia postoperatoria y anal-
gesia para el dolor crónico oncológico. La formulación MST
produce una ansiólisis y un alivio del dolor posquirúrgico poco
fiables, posiblemente debido a que existe un retraso para alcanzar
el efecto máximo (3-5 horas), que todavía se puede alterar más si
existe alteración del vaciamiento gástrico y de la absorción por el
intestino delgado. El MST ha mostrado ser un excelente analgésico
para el dolor crónico oncológic
En pacientes sometidos a cirugía abdominal, ortopédica o
ginecológica, la administración de una formulación de liberación
controlada de oxicodona cada 12 horas durante un período máximo
de 7 días proporciona un adecuado control del dolo . En un
estudio aleatorizado a doble ciego se comparó la potencia analgésica
relativa de dosis únicas de oxicodona oral de liberación controlada
(20 o 40mg) y de morfina oral de liberación controlada (45 o 90mg)
en mujeres con dolor moderado a intenso tras histerectomía abdo-
mina . La oxicodona de liberación controlada a dosis de 20 o
40mg era comparable a las dosis de morfina de liberación contro-
lada de 45 o 90mg, respectivamente, tanto en efecto analgésico pico
como total. Estos hallazgos indican que la oxicodona de liberación
controlada oral es dos veces más potente que la morfina de libera-
ción controlada oral. En un estudio aleatorizado, cruzado, a doble
ciego, se halló que la oxicodona de liberación controlada posee una
seguridad y efectividad similar a la de la morfina de liberación
controlada en el tratamiento del dolor oncológic .
Otros agonistas opioides
La codeína (metilmorfina) tiene la mitad de la potencia de la
morfina y posee una relación elevada entre la potencia oral y paren-
teral (2:3) y una semivida plasmática de 2-3 horas. La codeína es
un analgésico entre suave y moderado, pero tiene un fuerte efecto
supresor de la tos cuando se administra por vía oral. La enzima
CYP2D6 es la responsable de la O-demetilación de la codeína a
morfin La codeína intravenosa provoca una profunda hipoten-
sión, por lo que su uso no se recomienda ni está aprobad
Desde el punto de vista estructural, la hidromorfona está
relacionada con la morfina, pero es entre cinco y diez veces más
potente que ésta. La analgesia tras la administración de hidromor-
fona dura unas 4-5 hora Su efecto es casi indistinguible del de
la heroín La hidromorfona se ha utilizado para el tratamiento
del dolor tanto agudo como crónico en adultos y niño Se ha
visto que la analgesia con hidromorfona controlada por el paciente
obtiene unos resultados adecuados en el postoperatorio y un mejor
estado de ánimo, por lo que puede constituir una alternativa a la
anestesia con morfina controlada por el pacient
El levorfanol es un agonista opioide de la serie de la morfina
con una semivida larga (12-19 horas). Es cinco veces más potente
que la morfina, con una relación entre la potencia intramuscular y
oral de 1:2. Puede resultar útil sobre todo en pacientes con dolor
crónico que han desarrollado tolerancia a la morfina, tal vez porque
tienen distinta actividad en el receptor opioide. La analgesia pro-
ducida por el levorfanol está mediada a través de sus interacciones
con los receptores opioides m, d y k. El levorfanol es también un
antagonista del receptor NMDA; dado que posee una semivida
larga, tiene una mayor posibilidad de acumulació
La metadona posee una potencia equivalente a la morfina,
pero mayor duración de acción. La semivida plasmática de la meta-
dona es muy prolongada y variable (13-100 horas). Pese a ello,
muchos pacientes necesitan dosis cada 4-8 horas para mantener
los efectos analgésicos. Su principal aplicación clínica es la preven-
ción de los síntomas de abstinencia a opiáceos y el tratamiento del
dolor crónico. Se ha demostrado que la misma dosis intravenosa
de metadona (20mg) que es efectiva para el dolor postoperatorio
es también adecuada para la inducción de la anestesia en combi-
nación con etomidato. Además, la metadona puede producir la
liberación de histamina
La oximorfona es un agonista opioide semisintético con
especificidad por el receptor opioide m que ha sido aprobado para
el tratamiento tanto del dolor agudo como del crónico. La oximor-
fona oral está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepá-
tica moderada a grave, debido a su importante metabolismo
hepátic La oximorfona también está estructuralmente relacio-
nada con la morfina, es casi diez veces más potente y tiene una
duración de acción similar. En pacientes con dolor posquirúrgico
moderado a grave, la administración de oximorfona de liberación
inmediata por vía oral, a dosis de 10, 20 o 30mg, proporcionaba
un alivio significativo del dolor que estaba relacionado con la dosis,
en comparación con el placebo. Este alivio se mantenía durante
varios días, con un perfil de seguridad comparable al de la oxico-
dona de liberación inmediat
La piritramida es un opioide sintético, relacionado estructu-
ralmente con la meperidina, que carece de actividad emética y que
se utiliza como analgesia postoperatoria en varios países euro-
peo El análisis farmacocinético muestra que se distribuye de
manera amplia y que se elimina de forma lenta. Se recomienda su
administración en forma de bolos intermitente
El tramadol es una 4-fenil-piperidina, un análogo sintético de
la codeína,que dispone de unmecanismo de acción doble.El tramadol
estimula el receptor m y, enmenor medida, los receptores d y k; al igual
que los antidepresivos tricíclicos, también activa la inhibición espinal
del dolor, al reducir la recaptación de norepinefrina y serotonin .
Un trabajo reciente sugería que el tramadol podría tener una acción
directa de liberación de serotonin . El tramadol es entre cinco y diez
veces menos potente que la morfina. En ratas reduce la concentración
alveolar mínima de isoflurano de un modo reversible con naloxon .
Se ha observado que la administración intravenosa de tramadol es
eficaz para el control del dolor después de una toracotomí .Las dosis
analgésicas de tramadol producen una escasa depresión respiratoria,
en parte debido a que sus efectos no están mediados por el receptor
opioid . El tramadol tiene un mínimo efecto en la función motora
gastrointestina . Se ha descrito la aparición de convulsiones en
pacientes que tomaban este fármaco. Hay que ser prudente cuando se
administra tramadol junto con IMAO, fármacos neurolépticos y otros
medicamentos que disminuyan el umbral de las convulsiones. Se ha
sugerido que el tramadol tiene propiedades anestésicas locales en los
nervios periféricos cuando se utiliza sol . Si se utiliza junto con
lidocaína para la anestesia intravenosa regional, produce un inicio más
rápido del bloqueo sensitiv
La sameridina posee propiedades de anestésico local y de
opioide.A pacientes sometidos a cirugía artroscópica de rodilla se les
administraba sameridina por vía intradural y se obtenía una anestesia
adecuad . Las dosis intravenosas altas de sameridina deprimen la
ventilación en reposo y la respuesta de la ventilación a la hipercapnia,
efecto que no se observa cuando se utilizan dosis baja
La morfina-6-glucurónido (M6G) es un metabolito de la
morfina muy potente. Al contrario que la morfina, la M6G no se
metaboliza, pero se excreta por vía renal, sufre un ciclo enterohe-
pático y actúa como sustrato para proteínas transportadoras de
resistencia a múltiples fármacos en el hígado y en el intestino La
M6G presenta un retraso en el inicio de su efecto analgésico (semi-
vida de equilibrio plasmática-sitio de acción de 4 a 8 horas) que
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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