Miller Anestesia

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el sufentanilo, fentanilo y alfentanilo en una anestesia con N2 O-O2
es de 1:2:150, valores que muestran una relación distinta, proba-
blemente más real que la utilizada tradicionalmente, basada en la
dosis del fármaco. En enfermos sometidos a derivación coronaria,
el sufentanilo >1,25±0,21ng/ml reduce las necesidades de isoflu-
rano a menos del 0,5% durante la intervenció
Remifentanilo
La duración del efecto del remifentanilo es muy corta, lo que obliga
a que la infusión (0,1-1mg/kg/min) comience antes o poco después
del bolo inicial, con el fin de asegurar el efecto mantenido del
opioide. Durante la anestesia balanceada, la velocidad de manteni-
miento de la infusión de remifentanilo es de 0,1-1mg/kg/min. Este
fármaco suprime eficazmente las respuestas autonómicas, hemodi-
námicas y somáticas a los estímulos nocivos, y permite una recupe-
ración de la anestesia sin incidencias, más predecible y rápid .
El uso de remifentanilo permite una recuperación rápida
(5-15 minutos), sin depresión respiratoria postoperatori Una
velocidad de infusión 0,1±0,05mg/kg/min permitirá recuperar
la ventilación espontánea y la capacidad de respuesta, manteniendo
la analgesia. Un estudio aleatorizado, controlado con placebo, a
doble ciego, demostró que la combinación de una infusión de remi-
fentanilo de 0,05-0,1mg/kg/min y un bolo de midazolam de 2mg
lograba una sedación eficaz y analgesia en procedimientos quirúr-
gicos ambulatorios que se realizaban bajo anestesia loca La
administración de remifentanilo, 1mg/kg seguido de 0,5 mg/kg/
min con propofol y N2O al 66%, obtenía una anestesia adecuada
durante la craneotomía, manteniendo los parámetros hemodiná-
micos estables y consiguiendo una extubación traqueal rápid
Durante la recuperación de la anestesia con remifentanilo
hay que prever que pueda ser necesario utilizar tratamientos anal-
gésicos alternativos, y administrarlos en el momento oportuno,
antes o justo después de la recuperación de la anestesia. Se ha
observado que, en los procedimientos de cirugía abdominal mayor,
la administración perioperatoria de morfina (0,15-0,25mg/kg i.v.)
o de fentanilo (0,15mg) no logra un control adecuado del dolor en
el período postoperatorio inmediato después de la anestesia con
remifentanil La administración de ketamina (0,15mg/kg,
seguida de 2 mg/kg/min) reducía la necesidad de remifentanilo
intraoperatorio durante la cirugía abdominal y la necesidad de
morfina postoperatoria, sin aumentar la incidencia de efectos
secundario En niños sometidos a cirugía de estrabismo, la com-
binación de sevoflurano (2,5%) y remifentanilo (1 mg/kg seguido
de 0,1-0,2mg/kg/min) producía una menor incidencia de vómitos
postoperatorios, pero puntuaciones más altas en la escala del dolor
que el fentanilo (2 mg/kg seguido de 1 mg/kg cada 45 minutos
También se ha comunicado que se puede conseguir contro-
lar el dolor postoperatorio con una infusión de remifentanilo a
dosis bajas. Tras la anestesia general con propofol (75 mg/kg/min)
y remifentanilo (0,5-1mg/kg/min) para cirugía torácica o abdomi-
nal, la infusión continua de remifentanilo (0,05-0,1 mg/kg/min)
consigue una adecuada analgesia postoperatori
Neuroleptoanalgesia-neuroleptoanestesia
En 1949, Laborit y Huygenard introdujeron el concepto de una
técnica anestésica que bloqueaba no sólo las respuestas cerebrocor-
ticales, sino también algunos mecanismos celulares, endocrinos y
autonómicos que se suelen activar durante la estimulación quirúr-
gica. Dicho estado se denominó «ganglioplejía» o «neuroplejía»
(hibernación artificial), y se conseguía con el uso de un «cóctel
lítico» que contenía clorpromazina, prometazina y meperidina. A
partir de esta idea, De Castro y Mundeleer describieron, en 1959,
el concepto de la neuroleptoanalgesia, que combinaba un tranqui-
lizante mayor (en general la butirofenona droperidol) con un anal-
gésico opioide potente (fentanilo) para alcanzar un estado de
inmovilización, sin dolor, y de insensibilidad al dolor. La neuro-
leptoanalgesia se caracteriza por analgesia, supresión de la activi-
dad motora y de los reflejos autonómicos, mantenimiento de la
estabilidad cardiovascular y amnesia en la mayoría de los pacien-
tes. Si se añade un agente inhalatorio, normalmente N2O, se
produce una amnesia mayor, y se denomina neuroleptoanestesia.
Los fármacos «neurolépticos» que antes solían emplearse
eran las fenotiazinas (p. ej., la clorpromazina) y las butirofenonas
(p. ej., el haloperidol y el droperidol). Las butirofenonas producen
sedación, tranquilidad, inmovilidad, antiemesis y síndrome extra-
piramidal con discinesia de la cara y el cuello, crisis oculogiras,
tortícolis, agitación y alucinaciones. La administración de drope-
ridol, sin analgésicos ni otros sedantes, produce sensaciones de
incomodidad o disforia. Los efectos cardiovasculares del droperi-
dol se limitan a una hipotensión leve que se cree que está mediada
por el bloqueo a -adrenérgico. El droperidol induce una escasa
depresión respiratoria, aunque existe una gran variabilidad, y de
manera ocasional puede observarse depresión respiratoria. Debido
a su efecto antidopaminérgico en el cuerpo carotídeo, el droperidol
y otras butirofenonas pueden potenciar el aumento en la ventila-
ción inducido por la hipoxia en los seres humanos. Se puede uti-
lizar como premedicación (0,025-0,075mg/kg i.m.), como un
fármaco antiemético (0,01-0,02mg/kg i.v.), como adyuvante en
intubaciones en el caso de enfermos despiertos (0,025-0,1mg/kg
i.v.) y como tratamiento de pacientes agitados, agresivos o psicóti-
cos (0,05-0,2mg/kg i.v. o i.m.).
La neuroleptoanalgesia o la neuroleptoanestesia está contra-
indicada en pacientes que reciben inhibidores de la monoamino-
oxidasa (IMAO), en los que abusan de las drogas o el alcohol y en
aquellos con enfermedad de Parkinson.
Anestesia intravenosa total
Existen muchos fármacos y múltiples combinaciones que se pueden
emplear para la anestesia intravenosa total (TIVA, total intravenous
anesthesia). Lo más frecuente es que se combine un opioide con otro
fármaco que cause hipnosis y amnesia con más facilidad. Por
ejemplo, con la combinación de alfentanilo y propofol se consigue
una excelente anestesia intravenosa total. El alfentanilo provoca
analgesia y estabilidad hemodinámica y amortigua la respuesta al
estímulo doloroso. Por otro lado, el propofol produce hipnosis y
amnesia y es antiemético. Asimismo, aparece un profundo siner-
gismo cuando se utilizan más de dos fármacos, como el propofol, el
alfentanilo y el midazola Para un gran número de procedi-
mientos, la inducción de la anestesia con alfentanilo (25-50 mg/kg)
y propofol (0,5-1,5mg/kg), seguida de una infusión de alfentanilo
de 0,5-1,5mg/kg/min y de propofol a 80-120 mg/kg/min, conseguirá
una anestesia completa en pacientes ventilados con aire y O2 con o
sin N2O. Se ha propuesto que el alfentanilo, en concentraciones de
tan sólo 85ng/ml, combinado con concentraciones de propofol en
sangre de 3,5mg/ml, puede lograr unas condiciones anestésicas
óptimas y una recuperación rápid Stanski y Shafer sugirieron
que las dosis deberían ser las siguientes: para el alfentanilo, un bolo
inicial de 30mg/kg seguido de una infusión de 0,35 mg/kg/min, y
para el propofol, un bolo de 0,7mg/kg seguido de una infusión de
180mg/kg/mi . Estas dosis se calcularon en función de los datos
de la EC50 en pacientes sometidos a procedimientos moderadamente
dolorosos, de ahí que los anestesiólogos tengan que ajustarlas al
contexto clínico. La premedicación antes de una anestesia con alfen-
tanilo y propofol puede hacer que la recuperación sea más lenta, por
lo que hay que evitarla si es posibl . En pacientes que van a some-
terse a una cirugía otorrinolaringológica, la anestesia intravenosa
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