Miller Anestesia

566 / 2894

(50-100mg i.v.) alcanza diferentes grados de analgesia, y no es
siempre eficaz en pacientes con dolor grave. Los bolos i.v. de
fentanilo (1-3 mg/kg), alfentanilo (10-20 mg/kg) o sufentanilo
(0,1-0,3 mg/kg) pueden lograr una potente analgesia de duración
corta. La velocidad de infusión de estos fármacos es la siguiente:
para el fentanilo, 0,01-0,05 mg/kg/min; para el sufentanilo, 0,0015-
0,01mg/kg/min; para el alfentanilo, 0,25-0,75 mg/kg/min, y para el
remifentanilo, 0,05-0,25 mg/kg/min. La resume la con-
centración plasmática de los distintos opioides que es necesaria en
diferentes contextos clínicos.
Los cambios en la excitabilidad de las neuronas del SNC
desempeñan un papel fundamental en el establecimiento del dolor.
Dosis bajas de fentanilo bloquean la forma sináptica de sensibili-
zación central en la médula espinal de la rata en vivo, pero dosis
más altas no tienen este efecto Se ha visto que la analgesia pre-
ventiva con fentanilo o bupivacaína epidural después de una pros-
tatectomía radical logra reducir el dolor postoperatorio y mejora
la recuperació Por el contrario, en pacientes sometidos a
nefrectomía transperitoneal por tumores, la administración preo-
peratoria intravenosa de una combinación de morfina, ketamina y
clonidina no consigue ejercer un efecto significativo sobre el dolor
postoperatori Aida y cols. afirman que la efectividad de la
analgesia preemptiva varía según el tipo de cirugía, y que la anal-
gesia preemptiva con morfina epidural es consistentemente efec-
tiva en cirugía de las extremidades y de la mama, pero no lo es en
cirugía abdomina . En un metaanálisis se ha demostrado que los
resultados de la analgesia preemptiva mediante la administración
sistémica de opioides no son consistente Por tanto, aún no se
sabe con certeza si con la administración precoz de opioides
se puede conseguir de forma efectiva una analgesia preemptiva.
Hoy en día,la analgesia con opioides controlada por el paciente
constituye la piedra angular de la analgesia postoperatoria (v. cap.
77). Esta técnica puede ayudar a conseguir un mejor pronóstic .
No obstante, la optimización farmacocinética del tratamiento con
opioides del dolor agudo es un tema muy complicad Si no se
tiene en cuenta la concentración del fármaco en el sitio de efecto a
lo largo del tiempo, no se puede optimizar la elección del opioide, y
tampoco la cantidad, el método y la frecuencia de administració .
La morfina sigue siendo el opioide de elección para el tratamiento
con analgesia controlada por el pacient (v. también cap. 77).
Sedación
Los pacientes críticos que se encuentran en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) experimentan a menudo ansiedad y agitación, ya
que están expuestos a numerosos estímulos estresantes o dolorosos.
Los pacientes en la UCI precisan habitualmente una combinación de
analgesia y sedación para aliviar su situación de ansiedad, mejorar la
adaptación al tubo endotraqueal y ayudar a la adherencia con venti-
lación mecánica. La morfina es el fármaco intravenoso que más se
utiliza en la UC . Un estudio aleatorizado a doble ciego indica que
tanto el remifentanilo (0,15mg/kg/min) como la morfina (0,75 mg/
kg/min) pueden proporcionar niveles comparables de sedación y que
el régimen basado en remifentanilo permite una emergencia más
rápida de la sedación y facilita una extubación más preco .
Anestesia balanceada
El término «anestesia balanceada» fue introducido por Lundy en
1926; sugirió que era necesario un equilibrio entre los fármacos y
las técnicas usadas para producir los diversos componentes de la
anestesia (es decir, la analgesia, la amnesia, la relajación muscular y
la abolición de los reflejos autonómicos manteniendo la homeosta-
sis). La anestesia con un único fármaco requeriría dosis tan altas que
causarían una depresión hemodinámica excesiv . La introducción
de un opioide como componente de la anestesia balanceada puede
reducir el dolor y la ansiedad postoperatorios, recortar las respuestas
somáticas y autonómicas a la manipulación de la vía respiratoria,
mejorar la estabilidad hemodinámica, disminuir las necesidades de
anestésicos inhalatorios y producir una analgesia postoperatoria
inmediata. Los opioides interaccionan de forma sinérgica con el
propofol y otros fármacos sedantes e hipnóticos, y disminuyen nota-
blemente las dosis necesarias de los mismos para causar la pérdida
de conocimiento y la anestesia adecuadas durante los estímulos
dolorosos, como la incisión de la piel Aunque el
objetivo de combinar los opioides con anestésicos sedantes e hipnó-
ticos y/o con anestésicos volátiles consiste en generar una anestesia
adecuada con estabilidad hemodinámica, antes y también después
del estímulo nocivo, este ideal no siempre se puede alcanza
El momento de la administración, la velocidad de la misma
y las dosis adicionales de opioides han de ajustarse a la situación
específica del paciente y a la duración estimada de la intervención,
con el fin de evitar problemas. Una dosis elevada de cualquier
opioide, administrada poco antes de finalizar la cirugía, producirá
muy probablemente depresión respiratoria. Sin embargo, las con-
centraciones analgésicas de los opioides provocan un escaso efecto
en la CAM para despertar de los anestésicos inhalatorio
Elección del opioide
El opioide ideal es aquel que permite hacer un ajuste rápido de la
dosis, previene de forma eficaz las respuestas no deseadas a los
estímulos nocivos, precisa pocas dosis adicionales, no deprime la
función cardiovascular, permite recuperar la ventilación espontá-
nea en el momento oportuno y produce una analgesia residual, o
completa, durante el período postoperatorio, con escasos efectos
secundarios. El alfentanilo y el remifentanilo permiten ajustar las
dosis rápidamente, ya que alcanzan el efecto máximo en poco
tiempo (1-2 minutos). El sufentanilo, el alfentanilo y el remifenta-
nilo son superiores al fentanilo en muchos aspectos. Después del
uso de alfentanilo y sufentanilo se requiere usar naloxona para
tratar la depresión respiratoria con menos frecuencia que si se
utiliza fentanilo. Tras la administración de remifentanilo, es muy
raro que sea necesario utilizar un antagonista.
Fentanilo
La inducción de la anestesia suele obtenerse combinando una dosis
de carga de fentanilo (2-6 m g/kg) con un hipnótico sedante, a
menudo tiopental o propofol, y un relajante muscular. Se puede
conseguir el mantenimiento de la anestesia con N 2O (60-70%) en
O2 , concentraciones bajas de anestésicos inhalatorios potentes y
dosis adicionales de fentanilo (bolos intermitentes de 25-50 mg
cada 15-30 minutos o una infusión continua de 0,5-5,0 mg/kg/h).
566 Farmacología y anestesia II
Tabla 17-6Rango de la concentración aproximada (ng/ml) plasmática (o
sanguínea en el caso del remifentanilo) de opioide necesaria para la anestesia
intravenosa total
Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Remifentanilo
Fármaco
principal
15-30 5-10 400-800 —
Cirugía mayor 4-10 1-3 200-400 2-4
Cirugía menor 3-6 0,25-1 50-200 1-3
Ventilación
espontánea
1-3 <0,4 <200 0,3-0,6
Analgesia 1-2 0,2-0,4 50-150 0,2-0,4
De Bailey PL, Egan TD, Stanley TH: Intravenous opioid anesthetics. En Miller RD
(ed.): Anesthesia, 5.aed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 330.