Miller Anestesia

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Administración del fármaco a través de las mucosas
La administración de un fármaco a través de la orofaringe y de la
nasofaringe, lo mismo que la administración a través de la piel,
elimina el metabolismo de primer paso hepático (el fármaco pasa
directamente a la circulación sistémica), lo que mejora la comodi-
dad y el cumplimiento del enfermo.
La buprenorfina, un potente análogo sintético de la morfina,
con una mezcla de propiedades agonista y antagonista opioide y
una semivida larga, se absorbe con facilidad por los tejidos de la
mucosa sublingual. La porción del fármaco que es deglutida se
metaboliza casi por completo en el hígado, y sólo una pequeña
fracción alcanza la circulación sistémica cuando el fármaco se
traga. La biodisponibilidad sistémica tras la administración sublin-
gual de buprenorfina es aproximadamente el 50% de la que se
obtiene con la administración intravenosa. En numerosos estudios
se ha comparado la buprenorfina sublingual (0,4mg) con la admi-
nistración intramuscular de morfina o meperidina, y se sabe que
logra una anestesia similar y satisfactori
La experiencia inicial con morfina bucal como analgesia post­
operatoria fue prometedora. Sin embargo, en mujeres sometidas a
procedimientos quirúrgicos en el abdomen inferior, la morfina no
reducía de forma significativa el consumo postoperatorio de mepe-
ridina en comparación con el placebo. Además, todas las pacientes
que recibieron morfina bucal se quejaban de un sabor desagrada-
ble que reducía su aceptació .La baja liposolubilidad de lamorfina
la convierte en una mala candidata para la absorción a través de las
mucosas. Los opioides más liposolubles, como la buprenorfina, el
fentanilo y la metadona, se absorben de forma más eficaz por vía
sublingual que los opioides menos liposolubles, como la morfina.
El citrato de fentanilo administrado a través de la mucosa oral
(OTFC) es una presentación sólida de dicho fármaco que lo incor-
pora en una pastilla edulcorada con un palito. Una parte del fenta-
nilo se absorbe por la mucosa oral y el resto es deglutido y se absorbe
a través del tracto gastrointestinal. El fentanilo ingerido tiene una
biodisponibilidad muy baja, debido al metabolismo hepático de
primer paso. La dosis recomendada es de 5-20mg/k El citrato
de fentanilo a través de la mucosa oral se debe administrar unos
30 minutos antes realizar de la cirugía (o del procedimiento dolo-
roso) para obtener un efecto óptimo. La concentración plasmática
máxima tras la administración de citrato de fentanilo por la mucosa
oral es de 2,0±0,5ng/ml 15 y 30 minutos después de su administra-
ción, y más tarde disminuye menos de 1ng/ml al cabo de una
hor . Al contrario que el fentanilo transdérmico, el citrato de
fentanilo administrado a través de la mucosa oral no genera depó-
sitos en la mucosa después de ser retirado. La biodisponibilidad
sistémica es del 50%, y se debe a la absorción por la mucosa oral y
gastrointestinal. La biodisponibilidad es similar a la de la buprenor-
fina (55%), y mucho mayor que la de la morfina bucal y otros
opioides poco liposolubles. Egan y cols. han demostrado que las
propiedades farmacocinéticas del citrato de fentanilo no se modifi-
can con dosis repetidas y que la disminución de la concentración
plasmática es tan rápida como cuando se administra por vía intra-
venosa . Se ha observado que el citrato de fentanilo
administrado a través de la mucosa oral antes de la intervención
consigue una analgesia adecuada en el postoperatorio en pacientes
pediátricos sometidos a amigdalectomí Por desgracia, el citrato
de fentanilo provoca vómitos y depresión respiratoria. Asimismo se
ha estudiado como analgésico postoperatorio y para controlar el
dolor oncológico irruptiv . Podría constituir un fármaco ideal
para el control del dolor irruptivo en enfermos con cáncer, pues se
absorbe rápidamente y los pacientes pueden administrárselo a sí
mismos de forma sencilla.
También se ha investigado la administración de los opioides
a través de la mucosa nasal. Se han realizado estudios farmacoci-
néticos en voluntarios para el fentanilo, el alfentanilo, el sufentanilo,
el butorfanol, la oxicodona y la buprenorfin Los tiempos me-
dios para conseguir las concentraciones séricas máximas oscilaban
entre 5 y 50 minutos, mientras que la biodisponibilidad variaba del
46% al 71%. Se han realizado estudios con fentanilo, meperidina y
butorfanol en dolor postoperatorio. Los tiempos medios de inicio
varían entre 12 y 22 minutos, y el tiempo hasta el efecto máximo
oscilaba entre 24 y 60 minutos. En el dolor postoperatorio después
de una cesárea, el butorfanol transnasal consigue una analgesia me­
jor y más prolongada que dosis similares administradas por vía in­
travenos La analgesia controlada por el paciente con fentanilo
intranasal ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor
postoperatori Entre los efectos secundarios del sufentanilo in-
tranasal en niños se encuentran la disminución de la distensibili-
dad ventilatoria (rigidez de la pared torácica), la hipoxemia y la
interferencia en la ventilación con presión positiva a través de
la mascarilla, así como náuseas y vómito Será necesario in-
vestigar más sobre la administración de fármacos por vía nasal para
el tratamiento del dolor. Los resultados clínicos mejorarán a medi-
da que se produzcan mejorías en los dispositivos de pulverización
nasal y en las formulaciones de opioides.
La inhalación de fentanilo (300mg) alcanza unas concentra-
ciones plasmáticas bajas (0,1ng/ml) después de 15 minutos y una
analgesia que puede ser mucho mayor de lo esperad El fenta-
nilo encapsulado liposomal inhalado también ha demostrado ser
una vía de administración no invasiva, que logra un aumento
rápido y un mantenimiento prolongado de la concentración plas-
mática de fentanil La inhalación de citrato de fentanilo nebu-
lizado mejora de forma significativa la percepción que el paciente
tiene de su respiración, la frecuencia respiratoria y la saturación de
oxígeno en pacientes oncológicos terminale Este tratamiento,
barato y fácilmente disponible, puede ofrecer un importante alivio
de la disnea agónica de enfermos terminales. La aparición de sis-
temas especializados y eficientes de administración pulmonar de
fármacos ha facilitado la evaluación de la administración de opioi-
des inhalados, como la morfina y el fentanilo, para el tratamiento
del dolor intenso asociado a cirugía o a enfermedad neoplásic
La mucosa rectal es otra vía de administración de fármacos a
través de la mucosa. La biodisponibilidad de 30mg de morfina de
liberación retardada, formulada como un supositorio, es significativa-
mente mayor que la de las tabletas orales de liberación controlada de
morfina, lo que en parte puede explicarse debido a que con la admi-
572 Farmacología y anestesia II
Figura 17-29Resultados típicos de los cambios en relación con el tiempo de
las concentraciones plasmáticas de fentanilo tras la aplicación de citrato de
fentanilo transmucoso oral (OTCF) y tras la administración intravenosa. Se
administraron tres dosis de 800m g de OTFC a intervalos de 6 horas; la
infusión de fentanilo se realizó a un ritmo constante de 50 m g/min hasta un
total de 15m g/kg. (De Egan TD, Sharma A, Ashburn MA y cols.: Multiple dose
pharmacokinetics of oral transmucosal fentanyl citrate in healthy volunteers.
Anesthesiology 92:665-673, 2000.)