Miller Anestesia

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personas jóvenes y los adultos sanos La infusión continua de
alfentanilo (2-12 mg/kg/min) se ha empleado para mantener con-
centraciones entre moderadas y muy altas de dicho fármaco
(<3.000ng/ml) durante la cirugía cardíaca. El entusiasmo por la
anestesia con dosis altas de alfentanilo se ve limitado por la canti-
dad de fármaco necesario (y el coste) y por las teorías existentes de
que la anestesia con alfentanilo para la cirugía cardíaca no es ade-
cuada y que está asociada a más efectos secundarios cardiovascu-
lares que si se utiliza fentanilo y sufentanilo. Se han usado dosis
menores de alfentanilo en combinación con fármacos hipnótico-
sedantes, como el propofol, para anestesia en cirugía cardíac
Sufentanilo
Entre las ventajas de utilizar dosis altas de sufentanilo se encuentra la
mayor rapidez de la inducción de la anestesia, una disminución o
eliminación de los episodios de hipertensión, una mayor reducción
en el trabajo de eyección del ventrículo izquierdo, con mejor gasto
cardíaco, y una mayor estabilidad hemodinámica durante la interven-
ción y/o en el postoperatori Las dosis de inducción de sufentanilo
son de 2-20 mg/kg, administradas como un bolo o como una infusión
durante 2-10 minutos. Las dosis totales de sufentanilo empleadas en
las técnicas de dosis altas suelen ser de 15-30mg/kg. Sin embargo, no
se han observado beneficios adicionales en el control hemodinámico
ni en los signos del EEG con el incremento de las dosis de sufentanilo
de 3 a 15 mg/kg para inducir anestesia en pacientes premedicados con
lorazepa . Se cree que la rigidez muscular que se origina durante
la inducción de la anestesia con dosis elevadas de opioides complica
la ventilación con mascarilla. Sin embargo, se ha comprobado que la
dificultad para la ventilación durante la inducción de la anestesia con
sufentanilo a 3 mg/kg se debe al cierre de la vía respiratoria superior
al nivel de la glotis o por encima de ést .
La cantidad de sufentanilo necesaria puede depender mucho
de los fármacos que se empleen de forma concomitante. En enfer-
mos sometidos a cirugía de las arterias coronarias se utilizaron
dosis de sufentanilo de inducción (0,4±0,2 mg/kg) y de manteni-
miento total (2,4±0,8 mg/kg) junto con propofol (1,5±1mg/kg
para la inducción y 32±12mg/kg total). Resulta llamativo que
cuando se utilizaba midazolam en lugar de propofol, las necesida-
des de sufentanilo eran tres veces mayore El etomidato combi-
nado con un opioide puede conseguir unas condiciones anestésicas
excelentes con una mínima alteración hemodinámica. La induc-
ción de la anestesia con sufentanilo (0,5-1mg/kg) y etomidato (0,1-
0,2mg/kg) produce a menudo estabilidad hemodinámica. El
mantenimiento de la anestesia con el uso de una infusión de sufen-
tanilo (1-2mg/kg/h), en una técnica de anestesia balanceada, tiene
las ventajas de la anestesia basada en opioides y evita un efecto
prolongado del opioide durante el período postoperatorio.
Remifentanilo
En cirugía cardíaca se ha utilizado el remifentanilo para la aneste-
si . Se ha observado que la inducción con remifentanilo (2 mg/kg)
junto con propofol y el mantenimiento con remifentanilo a 0,25-
0,5 mg/kg/min producían una anestesia adecuada para cirugía de
derivación de las arterias coronarias poco invasiva, lo que permitía
un despertar rápido y una extubación traqueal precoz .
Kazmaier y cols. compararon dosis altas de remifentanilo (2,0mg/
kg/min) con remifentanilo (0,5mg/kg/min) combinado con propo-
fol (infusión ajustada a objetivos para conseguir una concentración
plasmática de 2,0mg/ml en pacientes a los que se les realizaron
injertos de derivación de arterias coronarias. Demostraron que las
dosis altas de remifentanilo reducen el índice de volumen sistólico,
la frecuencia cardíaca, la presión arterial media, el flujo sanguíneo
miocárdico y la captación miocárdica de oxígeno, y que dichos
efectos no eran diferentes a los de la anestesia con remifentanilo/
propofol. Geisler y cols. estudiaron la eficacia y la seguridad de la
anestesia con altas dosis de remifentanilo en pacientes sometidos a
cirugía de derivación coronari Demostraron que las infusiones
continuas de remifentanilo a dosis de 1,0 a 2,0 mg/kg/min en com-
binación con propofol, 3mg/kg/h, proporcionaban una profunda
supresión de las respuestas a los estímulos quirúrgicos en la mayoría
de los pacientes, pero que cuando se utilizaba el remifentanilo para
la inducción de la anestesia existía una elevada incidencia de rigidez
muscular. Dichos autores afirman que no existe ninguna ventaja
clara en iniciar la velocidad de infusión de remifentanilo por encima
de 1,0 mg/kg/min y que el remifentanilo no es una buena elección
como agente único de inducción.
Otras aplicaciones de los opioides
Administración transdérmica de fármacos
La administración transdérmica ( transdermal therapeutic system,
TTS) de un fármaco requiere que éste sea soluble tanto en agua
como en grasa, que tenga un bajo peso molecular y una elevada
570 Farmacología y anestesia II
Figura 17-26Supresión de las respuestas de estrés en la fase prederivación en cirugía a corazón abierto en lactantes y niños pequeños mediante la
combinación de fentanilo con concentraciones bajas de isoflurano (0,2-0,4%): ln (glucosa) media (± DE) (izquierda) o ln (cortisol) (derecha) respecto a cada etapa
de la cirugía para cada dosis de fentanilo. Los valores del grupo de 2 mg/kg indicados por los asteriscos eran significativamente mayores (p <0,01) que los de los
otros grupos. DE, desviación estándar; ln, logaritmo natural. (De Benthuysen JL, Foltz BD, Smith NT y cols.: Prebypass hemodynamic stability of sufentanil-O2,
fentanyl-O2, and morphine-O2 anesthesia during cardiac surgery: A comparison of cardiovascular profiles. J Cardiothorac Anesth 12:749-757, 1988.)