Miller Anestesia

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total con remifentanilo y propofol obtiene una recuperación respi-
ratoria más rápida después de procedimientos quirúrgicos breves
que la anestesia intravenosa total con alfentanilo y propofo .
A partir de modelos por ordenador se ha determinado la
concentración óptima de propofol y de opioide para conseguir una
anestesia adecuada y una recuperación rápida. La concentración
óptima de propofol disminuye cuando se utilizan distintos opioi-
des en este orden: fentanilo > alfentanilo > sufentanilo >> remi-
fentanilo. Una semivida dependiente del contexto más corta
permite que se administren cantidades mayores de opioides (y
menores de propofol) durante la anestesia, sin que se produzcan
efectos prolongados de los opioides.
La infusión de mantenimiento varía según la enfermedad del
paciente y el estímulo quirúrgico. Inicialmente, se recomienda una
infusión de propofol (75-125mg/kg/min) y alfentanilo (1-2mg/kg/
min). Si se emplea N2 O, la infusión de los fármacos debe finalizar
10-20 minutos antes de que acabe la anestesia. Si no se usa N2O, la
infusión de propofol ha de finalizar 5-10 minutos antes del momento
en el que se prevé que se despertará al paciente. La velocidad de
infusión de fentanilo no necesita ser inferior a 0,25-0,5mg/kg/min
hasta que haya finalizado la cirugía.Un estudiomulticéntrico demos-
tró que durante la cirugía electiva el remifentanilo 1 mg/kg i.v.,
seguido de 1 mg/kg/min, combinado con propofol (75mg/kg/min)
controlaba de forma adecuada las respuestas a la intubación endo-
traquea . Tras la intubación traqueal se recomienda reducir la velo-
cidad de infusión de remifentanilo de 0,25 a 0,40 mg/kg/min.
La combinación de midazolam con un opioide también
produce una anestesia completa. Sin embargo, no se ha probado
que la anestesia intravenosa total con midazolam y alfentanilo sea
mejor que la anestesia intravenosa total con alfentanilo y propofol,
aunque se disponga del flumazenilo para revertir la acción de las
benzodiazepina
Las técnicas de anestesia intravenosa total son útiles sobre todo
cuando la administración de fármacos inhalatorios es complicada.
Considerando siempre los objetivos de la anestesia balanceada, los
médicos pueden diseñar una amplia variedad de técnicas de anestesia
intravenosa total si combinan los opioides modernos y otros fárma-
cos, utilizan bombas de infusión y entienden la farmacocinética. En
la se enumeran las dosis aproximadas de opioides y la
velocidad de infusión para la anestesia intravenosa total.
Anestesia basada en opioides (con altas
dosis de opioides) para cirugía cardíaca
Los opioides se pueden administrar como el único o el principal
anestésico en las técnicas de anestesia basadas en opioides. La
anestesia con dosis altas de opioides se introdujo como un método
de anestesia «sin estrés» para la cirugía cardíaca (v. también cap.
50). Sin embargo, diversos factores han hecho que disminuya la
popularidad de esta técnica, incluso en la cirugía cardíaca; entre
ellos se incluyen la falta de evidencia que apoye que el uso de altas
dosis de opioides tiene algún efecto beneficioso sobre el resultado,
el coste añadido del fármaco y la tendencia hacia los planteamien-
tos de «estancias cortas» (fast-track) en pacientes de cirugía car-
díaca que no se pueden conseguir con el uso de altas dosis de
opioides, especialmente de fentanil . No obstante, los opioi-
des, sobre todo cuando se administran mediante infusión conti-
nua, siguen ocupando un lugar importante entre los anestésicos
más efectivos en el caso de pacientes de cirugía cardíaca o de otras
intervenciones agresivas. Las primeras anestesias con altas dosis de
opioides se realizaron con morfina. Posteriormente se recomenda-
ron el fentanilo y el sufentanilo.
En un intento por disminuir los costes asociados a la cirugía
cardíaca, los programas de estancia corta han ganado popularidad.
Engoren y cols. comunicaron que el sufentanilo y el remifentanilo,
opioides más caros pero de acción más corta, producen una extu-
bación igual de rápida que el fentanilo, con estancias y costes
similares, lo que indica que se puede recomendar cualquiera de
estos opioides para la cirugía cardíaca de estancia corta
Fentanilo
Se han utilizado muchas técnicas diferentes para llevar a cabo la
anestesia con fentanil . Para la inyección de un bolo, rápido o
lento, de fentanilo se pueden emplear dosis de 5-75mg/kg. Dichas
dosis producirán unas concentraciones plasmáticas de fentanilo
suficientes (10-30ng/ml), que a menudo son adecuadas para con-
seguir unas constantes hemodinámicas estables durante la secuen-
cia de inducción e intubación. La infusión continua con fentanilo
para la cirugía cardíaca debe ser de 0,1-1 mg/kg/min hasta el inicio
de la circulación extracorpórea, y se puede prolongar durante la
misma. También se ha comprobado que la anestesia con dosis ele-
vadas de fentanilo es eficaz y segura para cirugía cardíaca pediátrica.
El fentanilo (25-50mg/kg) combinado con isoflurano (0,2-0,4%)
basta para controlar la respuesta hemodinámica y el estrés en la fase
previa a la circulación extracorpórea de la cirugía a corazón abierto
en lactantes y en niños pequeños . Por otro lado, se ha
observado que las dosis altas de fentanilo, 75-100 mg/kg, causan una
supresión prolongada de la función de las células N . Se ha
comunicado que 57 de los 59 pacientes que entraron en un estudio
pudieron ser extubados satisfactoriamente 34±14 minutos después
de finalizar la administración de fentanilo (dosis total de 127±64mg/
kg) con naloxona (total de bolos, 3,4±2,6mg/kg), recuperándose
completamente sin apoyo ventilatorio bajo la infusión de naloxona,
que finalizó a las 11±7 hora . Estos resultados sugieren que la
infusión de naloxona, con ajuste individual de la dosis, facilita el
uso de anestesia con altas dosis de opioides mientras que mantiene
las ventajas de esta anestesia. Recientemente se ha demostrado que
dosis altas de fentanilo (50mg/kg) no se asocian a diferencias en la
incidencia de disfunción cognitiva postoperatoria 3 a 12 meses
después de una cirugía de revascularización coronaria en pacientes
ancianos,mientras que dosis bajas de fentanilo (10mg/kg) requieren
tiempos de ventilación asistida postoperatoria más cortos y pueden
asociarse a una mayor incidencia de disfunción cognitiva postope-
ratoria 1 semana después de la cirugí .
Alfentanilo
En cirugía cardíaca se ha inducido la anestesia con dosis elevadas
de alfentanil Las dosis altas (150 mg/kg) se pueden utilizar
combinadas con tiopental, o sin combinar, para inducir la aneste-
sia. Otros investigadores defienden que la anestesia no se puede
inducir de forma fiable sólo con alfentanilo, al menos en las
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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Tabla 17-7Dosis de carga aproximada (bolo), velocidad de mantenimiento
de la infusión y dosis adicionales de mantenimiento para la anestesia
intravenosa total
Dosis de
carga (mg/kg)
Velocidad de
mantenimiento
de la infusión
Bolos
adicionales
Alfentanilo 25-100 0,5-2 m g/kg/min 5-10m g/kg
Sufentanilo 0,25-2 0,5-1,5mg/kg/h 2,5-10m g
Fentanilo 4-20 2-10 mg/kg/h 25-100 m g
Remifentanilo 1-2 0,1-1,0mg/kg/min 0,1-1,0 m g/kg
De Bailey PL, Egan TD, Stanley TH: Intravenous opioid anesthetics. En Miller RD
(ed.): Anesthesia, 5. aed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 335.