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La eliminación del alfentanilo se prolonga durante la CEC debido
sobre todo a un incremento de su distribució
n 315 .El volumen de
distribución en el equilibrio estacionario (Vd
EE
) y el volumen del
compartimento central del alfentanilo eran significativamente
mayores en los grupos de CEC que en el grupo sin derivació
n 316 .Sin embargo, la semivida de eliminación del alfentanilo no difería
de forma significativa entre los grupos de CEC normotérmica, CEC
hipotérmica y sin CEC. A pesar de complejos cambios en las con-
centraciones de las proteínas transportadoras, la fracción libre del
alfentanilo se mantiene constante durante la CEC
317 .No se observó
ninguna evidencia de acumulación o secuestro de remifentanilo en
un grupo de pacientes adultos sometidos a revascularización mio-
cárdica electiva con CEC hipotérmica que recibían infusiones con-
tinuas de remifentanilo de 1,0 a 2,0
m
g/kg/min. Russell y cols. han
comunicado que la CEC normotérmica no afecta de forma signi-
ficativa el aclaramiento del remifentanilo, pero que la CEC hipo-
térmica lo reduce una media del 20%, lo que se puede atribuir al
efecto de la temperatura en la sangre y en la actividad de las este-
rasas sanguíneas y tisulares
( fig. 17-22 ) 318 .En pacientes pediátricos
sometidos a CEC para reparación de defectos septales atriales no
se observaron cambios en el Vd
EE
del compartimento central, de la
semivida
a
y de la semivida
ß
, pero los valores de aclaramiento se
incrementaron un 20% en el período postCE
C 319 .En pacientes
sometidos a cirugía de derivación de arterias coronarias con CEC
hipotérmica que recibían una infusión continua de remifentanilo
se observó que el volumen de distribución se incrementaba un 86%
al inicio de la CEC y permanecía elevado tras la CEC, disminu-
yendo el aclaramiento un 6,37% por cada grado por debajo de los
37 °
C 320 .Por tanto, aunque existe una reducción del aclaramiento
del remifentanilo durante la CEC, sigue siendo un fármaco de muy
corta duración de acción, incluso durante la CEC.
Cambios en el equilibrio acidobásico
Los cambios en el pH tienen influencia en la unión a proteínas del
fentanilo, sufentanilo y alfentanilo, de tal forma que la unión a
proteínas aumenta con la alcalosis y disminuye con la acidosi
s 307.
Estos efectos son mayores en el caso del fentanilo que en el del
sufentanilo, y en éste mayores que en el del alfentanilo. Los cambios
relativos de la fracción libre del fármaco con las variaciones del pH
desde 7,4 a 7,0 son mucho mayores en el caso del fentanilo (52%)
que para el sufentanilo (29%) y el alfentanilo (6%). La dependencia
de la unión a proteínas plasmáticas de los opioides sobre el pH se
correlaciona de forma significativa con su partición entre una fase
orgánica y acuosa, lo que sugiere el carácter hidrofóbico de la inte-
racción entre las proteínas plasmáticas y los opioides. Un aumento
de la fracción ionizada disminuye la cantidad de fentanilo disponi-
ble para el metabolismo hepático o la excreción renal. La hiperven-
tilación intraoperatoria durante los procedimientos quirúrgicos
puede tener una influencia significativa sobre la farmacocinética del
sufentanilo y producir, como resultado, un aumento del volumen de
distribución y una prolongación de la semivida de eliminación. Así,
tanto la alcalosis como la acidosis respiratoria intraoperatorias,
especialmente en el período postoperatorio inmediato, pueden pro-
longar y exacerbar la depresión respiratoria inducida por opioides.
Shock hemorrágico
En la práctica clínica es frecuente administrar dosis menores de
opioides a los enfermos que sufren shock hemorrágico, con el fin
de reducir los efectos secundarios hemodinámicos y evitar que se
produzcan efectos prolongados de los opioides. Esto se debe, en
parte, a los mecanismos farmacocinéticos. Algunos estudios en
cerdos que recibían fentanilo descubrieron que el aclaramiento
central y los volúmenes de distribución de los compartimentos
central y secundario estaban muy reducidos, lo que provocaba una
mayor concentración de fentanilo para una determinada dosis y
una semivida dependiente del contexto más prolongada
( fig. 17-23 ) 321. El shock hemorrágico también altera la farmacociné-
tica del remifentanilo, por lo que serán necesarias dosis menores de
éste paramantener la concentraciónplasmática deseada
( fig.17-24 ) 322.
Sin embargo, como tiene un metabolismo muy rápido, los cambios
en la semivida dependiente del contexto son poco relevantes.
Técnicas anestésicas
que usan opioides
Analgesia
Los opioides se utilizan a menudo para controlar el dolor durante
la monitorización anestésica consciente y la anestesia regional.
La administración de un único bolo consigue un alivio sig-
nificativo del dolor. La morfina tiene un inicio del efecto lento, y
no permite ajustar de forma rápida la dosis. La meperidina
564
Farmacología y anestesia
II
Figura 17-21
Evolución en el tiempo de la concentración del remifentanilo en
pacientes con hepatopatía
(gráfica superior)
y en los del grupo control
(gráfica
inferior)
. En el grupo de dosis bajas, el remifentanilo se administró mediante
infusión a 0,0125
m
g/kg/min durante 1 hora, seguido de 0,025
m
g/kg/min
durante 3 horas. En el grupo de dosis altas, la velocidad de la infusión
de remifentanilo fue de 0,025
m
g/kg/min durante 1 hora, seguido de
0,05
m
g/kg/min durante 3 horas.
(De Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE y cols.:
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer
subjects with severe liver disease
. Anesthesiology
84:812-820, 1996.)