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de la morfina cuando se administra por vía oral
( fig. 17-13).
Algunos trabajos han descrito que la M6G tiene una gran potencia,
pero otros estudios han mostrado que su administración intrave-
nosa a corto plazo no produce una analgesia eficaz.
Meperidina
A diferencia de la morfina, tras la inyección intravenosa de mepe-
ridina la captación de primer paso por los pulmones es de aproxi-
madamente el 65%. La meperidina se une más a proteínas
plasmáticas que la morfina, sobre todo (70%) a
a
1
-glucoproteína
ácida. Al igual que la morfina, tiene una proporción de extracción
hepática elevada, por lo que la biotransformación depende en gran
medida del flujo sanguíneo hepático. Su principal metabolito, la
normeperidina, posee actividad analgésica, y es unas dos veces más
potente que la meperidina a la hora de provocar convulsiones en
animales. La semivida de eliminación de la normeperidina es mucho
mayor que la de la meperidina, de ahí que las dosis repetidas puedan
causar fácilmente acumulación de este metabolito tóxico en pacien-
tes con insuficiencia renal, lo que podría inducir convulsiones.
Fentanilo
Para describir la evolución de la concentración plasmática del
fentanilo suele emplearse un modelo tricompartimental. Los pul-
mones ejercen un efecto de primer paso significativo, y captan
de forma transitoria alrededor del 75% de la dosis de fentanilo
que se ha inyectado. Aproximadamente el 80% del fentanilo se
une a proteínas plasmáticas, y una cantidad considerable (40%)
es captada por los hematíes. El fentanilo tiene una semivida rela-
tivamente larga, en gran medida debido a su amplia distribución
en los tejidos corporales.
El fentanilo se metaboliza sobre todo en el hígado mediante
N
-dealquilación e hidroxilación. Los metabolitos comienzan a apare-
cer en el plasma 1,5 minutos tras la inyección. En el ser humano, el
norfentanilo, su principal metabolito, se puede detectar en la orina
hasta 48 horas después de la administración de fentanilo intravenoso.
Alfentanilo
La concentración plasmática del alfentanilo, después de la inyec-
ción intravenosa, se puede describir como un modelo bi o tricom-
partimental. El alfentanilo se une a proteínas plasmáticas (sobre
todo a glucoproteínas) en mayor porcentaje (90%) que el fentanilo.
A pH fisiológico se encuentra principalmente (90%) en la forma
no ionizada, ya que tiene un p
K
a
bastante bajo (6,5). Por tanto, a
pesar de que se une más a proteínas, la fracción de alfentanilo que
se puede difundir supera la de fentanilo. Esto explica, en parte, que
tenga una menor latencia para alcanzar la concentración máxima
tras la inyección intravenosa.
Las principales vías de metabolismo del alfentanilo son simi-
lares a las del sufentanilo, y son la
N
-dealquilación y la
O
-demetilación oxidativas, la hidroxilación aromática y la for
mación de éter glucurónido. Los productos de degradación del
alfentanilo poseen una escasa actividad opioide. El metabolismo
en los seres humanos lo realiza sobre todo el citocromo
P450 3A3/4 (CYP3A3/4). La actividad de esta enzima en humanos
tiene una gran variabilidad, que puede ser de hasta 8 veces. El
alfentanilo se metaboliza también por las enzimas microsómicas
hepáticas humanas CYP3A5, que presentan una variabilidad de
expresión farmacogenética de más de 20 veces, lo que explica las
diferencias significativas en el metabolismo hepático humano del
alfentanilo. Un estudio in vitro ha demostrado que el propofol, en
concentraciones clínicamente relevantes, interfiere con la degrada-
ción metabólica oxidativa del alfentanilo y del sufentanilo en la
fracción microsomal del hígado porcino y humano.
Sufentanilo
Las propiedades farmacocinéticas del sufentanilo se ajustan a un
modelo tricompartimental. Después de una inyección intravenosa,
la extracción pulmonar de primer paso, la retención y la liberación
son similares a las del fentanilo. El p
K
a
del sufentanilo a pH fisio-
lógico es idéntico al de la morfina (8,0), por lo que sólo hay una
pequeña parte en forma no ionizada (20%). El sufentanilo es dos
veces más liposoluble que el fentanilo y se une mucho a proteínas
plasmáticas (93%), como la
a
1
-glucoproteína ácida.
Las principales vías metabólicas del sufentanilo son la
N
-dealquilación, la
O
-demetilación oxidativa y la hidroxilación aro-
mática. El principal metabolito lo constituye la
N
-fenilpropanamida.
Opioides
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17
Sección
II
Farmacología y anestesia
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Figura 17-13
Concentración plasmática media (
±
EEM) de morfina, morfina-
6-glucurónido (M6G) y morfina-3-glucurónido (M3G) tras la administración
intravenosa y oral de morfina.
(De Osborne R, Joel S, Trew D, Slevin M:
Morphine and metabolite behavior after different routes of morphine
administration: Demonstration of the importance of the active metabolite
morphine-6-glucuronide
. Clin Pharmacol Ther
47:12-9, 1990.)