Miller Anestesia

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edad, siendo poco probable que sea el resultado de diferencias en el
metabolismo o en el aclaramiento del fármaco. Esta observación
sugiere que el envejecimiento puede tener un impacto en los pro-
cesos moleculares implicados en el desarrollo de toleranci .
La administración aguda de opioides causa analgesia y efectos
secundarios, mientras que se cree que la tolerancia y la dependencia
sólo aparecen después de su administración crónica. Sin embargo,
también se puede desarrollar tolerancia de forma rápida después de
la exposición aguda a los opioides, tanto en el caso de animales como
de seres humano La infusión intraoperatoria de remifentanilo
(0,3mg/kg/min) en pacientes sometidos a una intervención de cirugía
abdominal mayor bajo anestesia con desflurano aumentaba el dolor
postoperatorio y las necesidades de morfina, en comparación con el
uso de dosis bajas de remifentanilo (0,1mg/kg/min), lo que sugiere
que se había producido una tolerancia aguda al remifentanil . Por
el contrario, hay un informe en el que se observa que la infusión
controlada de alfentanilo y remifentanilo para la analgesia postope-
ratoria no provoca tolerancia a los opioide . En voluntarios
humanos, la infusión continua de remifentanilo (0,08mg/kg/min)
durante 3 horas no reducía el umbral del dolo Por tanto, en el ser
humano el desarrollo de tolerancia aguda a los opioides sigue siendo
controvertido. Los opioides pueden causar hiperalgesia en modelos
experimentales después de su administración repetida o conti-
nuad . Este fenómeno parece estar relacionado con la tolerancia a
los opioide . En ratas se observó hiperalgesia térmica y alodinia
mecánica varios días después de suspender la administración de
morfina (40mg/kg/día durante 6 días . La hiperalgesia inducida
por opioides se debe a la sensibilización espinal al glutamato y a la
sustancia . Además, en el desarrollo de tolerancia aguda a los
opioides se encuentran implicados la colecistocinina y el sistema
NMDA-óxido nítric , y también parece estar involucrada la acti-
vidad serotoninérgica espina . Se ha dicho que la hiperalgesia indu-
cida por opioides y la tolerancia a los mismos puede prevenirse con
ketamina,loquesugierequehayimplicacióndelreceptorNMD .
La metadona tiene la característica única de que posee propiedades
antagonistas opioide m y NMDA. Se produce hiperalgesia inducida
por opioides debido a la presencia de lal-metadona (agonista opioide
m) en el racemato, que es antagonizada por la presencia de la d -meta-
dona (antagonista NMDA . En el síndrome de abstinencia en ratas
se produce una activación de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) medular,
con liberación de prostaglandina E2 en la médula espina . En los
seres humanos se puede prevenir la hiperalgesia tras una infusión
intravenosa de 30 minutos de remifentanilo (0,1mg/kg/min)
mediante la administración de parecoxib, un inhibidor de la COX-2,
antes de la infusión de remifentanil ; este hallazgo sugiere una
posible implicación de la COX-2 en la hiperalgesia inducida por
opioides. Análisis genéticos realizados en ratones sugieren que las
variaciones genéticas del gen del receptor adrenérgico-b2 parece
explicar algunas de las diferencias que existen entre las diversas líneas
de ratones en el desarrollo de la hiperalgesia inducida por opioides.
Además, se ha demostrado que el antagonista selectivo del receptor
adrenérgico-b2 butoxamina revierte de forma dosis-dependiente la
hiperalgesia inducida por opioide Los datos obtenidos en seres
humanos apoyan generalmente la existencia de hiperalgesia inducida
por opioides en unos pocos contextos específicos. Es necesario
aclarar las condiciones bajo las cuales se expresa la hiperalgesia indu-
cida por opioides y elucidar su significado clínic .
Se piensa que el efecto periférico de la morfina tiene menos
tendencia a desarrollar toleranci . El método y los esquemas de
administración del fármaco también pueden influir en el desarrollo
de la toleranci Sin embargo, la modificación del esquema de admi-
nistración de un opioide para modular el desarrollo de tolerancia no
siempre resulta útil ni efica . Algunos pacientes que parecen tener
tolerancia a los opioides tienen en realidad unas condiciones fisiopa-
tológicas, como las neuropatías, que responden mal a los opioide .
Tratamiento del paciente con dependencia
a los opioides
En el manejo anestésico de pacientes con dependencia a opioides
se ha de tener en cuenta una serie de problemas Los pacientes
que son adictos a los opioides presentan complicaciones como
problemas cardiopulmonares, renales y anemia. La administración
prolongada de morfina produce hipertrofia suprarrenal y altera-
ción de la secreción de los corticoides. En los enfermos adictos
también pueden aparecer hepatitis vírica y no vírica, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, osteomielitis, debilidad muscular y
complicaciones neurológicas. El tratamiento anestésico de los
enfermos dependientes o adictos a los opiáceos ha de incluir una
premedicación adecuada con opioides, la administración de suple-
mentos intra y postoperatorios de opioides, la administración de
analgésicos no opioides y la realización de bloqueos neurales. No
existe un único anestésico ni una sola técnica anestésica ideal para
los pacientes adictos crónicos ni para los que tienen una sobredosis
aguda de opiáceos. También son fundamentales el soporte circula-
torio con líquidos y la monitorización de los gases arteriales y de
la función pulmonar.
Hace poco se ha descrito el tratamiento de la adicción a los
opioides, con desintoxicación rápida a base de dosis elevadas de
naloxona o naltrexona. Para este tratamiento hay que inducir anes-
tesia general antes de iniciar el tratamiento con los antagonistas de
los opioides. Esta anestesia debe mantenerse durante varias horas
para evitar la percepción por parte del paciente de los síntomas de
privació El bloqueo de los receptores opioides m con
naloxona (dosis total de 12,4mg) en un enfermo adicto a los opioi-
des provoca una activación simpática, que aumenta la concentra-
ciónplasmáticadecatecolaminas,yunaestimulacióncardiovascular,
que puede abolirse con a2 -agonista
Efectos renales y urológicos
de los opioides
La activación de receptores m tiene un efecto antidiurético y dismi-
nuye la excreción de electrólitos. La estimulación del receptor k
produce, sobre todo, diuresis con cambios mínimos en la excreción
de electrólitos. El análogo estable de la dinorfina E-2078 causa un
efecto diurético mediado por el receptor k en el riñón de rata per-
fundido aislad . Entre los efectos indirectos pueden encontrarse
la inhibición o la modificación de la ADH y del péptido atrial natriu-
rétic . Sin embargo, con el fentanilo, el sufentanilo, el alfentanilo
y, probablemente, con el remifentanilo no aumenta la concentración
plasmática de ADH, renina y aldosterona, por lo que es probable que
en el caso de los seres humanos no afecten, o afecten poco, a la
función renal. Si se producen cambios en la función renal durante
la anestesia con opioides y la cirugía, pueden ser secundarios a
cambios en los parámetros hemodinámicos sistémicos y renales.
Aún no se conoce completamente el mecanismo por el cual
los opioides producen retención urinaria. Entre los efectos que
ejercen estos fármacos en el tracto urinario inferior está la reten-
ción urinaria, sobre todo después de la administración intradural
de opioides. La administración intratecal de morfina y de sufenta-
nilo produce una inhibición dosis-dependiente de la contractilidad
del detrusor y una disminución de la sensación de deseo de
micció Los tiempos medios para la recuperación de la función
normal del tracto urinario inferior son de 5 y 8 horas tras 10 y
30 mg de sufentanilo y de 14 y 20 horas tras 0,1 y 0,3mg de morfina,
respectivamente. No todos los agonistas opioides se comportan de
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