Miller Anestesia

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un papel importante en la regulación del dolor y en la modulación
de la respiración, inhibe la respuesta ventilatoria a la hipercapnia
en ratas anestesiada Además, la administración de morfina o
M6G no produce una depresión respiratoria importante en el ratón
defectivo para el receptor opioide El polimorfismo del recep-
tor opioide m a nivel del nucleótido de la posición 118, del que se
sabe que afecta a la analgesia inducida por la M6G, no cambia de
forma significativa la susceptibilidad al efecto depresor que sobre
la respiración tiene la M6 . Este hecho podría indicar que la
analgesia y la depresión respiratoria están mediadas por diferentes
mecanismos de transducción de señal activados por el receptor
opioide m. En perros, la naltrindola, un antagonista con alta selec-
tividad por el receptor opioide m, puede revertir la depresión res-
piratoria inducida por el fentanilo sin producir un importante
efecto sobre la acción analgésica del sufentanil
Diversos estudios han concluido que la morfina tiene un
efecto depresor sobre el flujo mucociliar, que es uno de los meca-
nismos de defensa más relevantes frente a las infecciones del tracto
respiratorio. Por otro lado, la morfina no tiene ningún efecto in
vitro sobre la frecuencia de batido de los cilios nasale
Efectos terapéuticos
Los opioides reducen el dolor y el impulso ventilatorio, de ahí que
sean eficaces para prevenir la hiperventilación que causan el do­
lor y la ansieda . Si no existe un control adecuado del dolor
postoperatorio, también puede aparecer disfunción respiratoria.
Los opioides se pueden emplear como analgésicos postoperatorios
para evitar la alteración de la función respiratoria. Asimismo, es
bien conocido el efecto antitusígeno de los opioides, y se sabe que
su origen es central. Sin embargo, el fentanilo, el sufentanilo y el
alfentanilo, curiosamente, producen un breve período de tos
en más del 50% de los enfermos cuando se inyecta un bolo intrave­
noso El fentanilo, administrado a través de una cánula intra­
venosa periférica, provoca tos si se inyecta de forma rápida, pero
la incidencia de la tos es menor si se incrementa el tiempo que dura
la inyecció o si se administran 1,5mg/kg de lidocaína 1 minuto
antes de la administración del fentanil Además, los fumadores
actuales tienen una menor incidencia de tos que los no fumadores,
mientras que los grandes fumadores no la presentan.
Los opioides son también excelentes agentes para inhibir los
reflejos de la vía respiratoria alta, la tráquea y la vía respiratoria baja,
si bien su mecanismo no está claro. Aunque los opioides pueden
afectar la respuesta contráctil del músculo liso de la vía respiratoria,
no se conoce con certeza el significado clínico y la relevancia del
efecto que tienen en la resistencia de la vía respiratori . Los opioi-
des atenúan o eliminan las respuestas somáticas y autonómicas a la
intubación endotraqueal, y permiten al paciente tolerar los tubos
endotraqueales sin toser ni luchar contra ellos. Los opioides también
ayudan a evitar un exceso del tono bronquial en el asma. Además,
el fentanilo posee propiedades antimuscarínicas, antihistamínicas y
antiserotoninérgicas, y puede ser más eficaz que la morfina en
pacientes con asma u otras enfermedades con broncoespasmo.
Efectos no terapéuticos
En los seres humanos, todos los opioides que estimulan el recep­
tor m pueden provocar una depresión respiratoria dependiente de
la dosis, sobre todo a través de una acción directa en los centros
respiratorios del tronco del encéfalo. Aún no se conoce con certeza
cómo influyen los distintos centros respiratorios en el impulso
ventilatorio, en la generación del ritmo respiratorio, en los quimio-
rreceptores y en las integraciones neuronales.
Los opioides reducen significativamente el efecto estimulador
que ejerce el CO2 en la ventilación. La respuesta a la hipercapnia se
puede separar en el componente central y en el periférico. Los cambios
inducidos por la morfina en el componente central eran similares en
los varones y en lasmujeres,mientras que los cambios en el componente
periférico eran mayores en las mujere Además, los opioides aumen-
tan el umbral de la apnea y la Pco2 teleespiratoria en reposo ),
y también reducen el impulso ventilatorio en respuesta a la hipoxia.
La frecuencia respiratoria disminuye de forma drástica
cuando se produce una sobredosis de opioides, aunque el estímulo
de la hipoxia en el SNC puede contrarrestar este efecto. Los opioi-
des incrementan la duración de la respiración durante el ciclo res­
piratorio, lo que causa una reducción mayor de la frecuencia
respiratoria que en el volumen corriente. La monitorización de los
intervalos respiratorios puede detectar de forma sensible la depre-
sión respiratoria que induce el fentanilo, y se puede utilizar como
una medida del efecto dinámico del opioid Las dosis elevadas
de opioides suelen suprimir la respiración espontánea sin producir
necesariamente la pérdida de conocimiento. Los enfermos que
reciben dosis altas de opioides pueden responder a las órdenes
verbales y, con frecuencia, respiran si se les pide que lo hagan.
Se tarda más en alcanzar la máxima depresión respiratoria
tras una dosis analgésica de morfina que con una de fentanilo:
30±15 minutos frente a 5-10 minutos. La depresión respiratoria
que inducen las dosis pequeñas de morfina suele durar más que las
equipotentes de fentanilo. El sufentanilo (0,1-0,4mg/kg) produce
una depresión respiratoria más corta y una analgesia más larga que
el fentanilo (1-4mg/kg Una concentración plasmática de fenta-
nilo de 1,5-3ng/ml se suele asociar a una disminución considerable
en la respuesta al CO2. La depresión respiratoria puede prolongarse
durante varias horas cuando se utilizan dosis mayores de fentanilo
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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Figura 17-9Influencia de la administración de morfina (dosis en bolo de
100m g/kg administrada en el minuto 0, seguida de una infusión de 30mg/kg/h)
en la ventilación minuto en reposo y en la presión en reposo del CO2
teleespirado (Petco2) en una sola persona. Los datos se ajustan a una ecuación
exponencial de un componente. La constante de tiempo estimada para los
datos de V1 es de 3 minutos, y para los del Petco2 es de 2,6. El tiempo de
retraso es de 1-2 minutos. (De Sarton E, Teppema L, Dahan A: Sex differences
in morphine-induced ventilatory depression reside within the peripheral
chemoreflex loop. Anesthesiology 90:1329-1338, 1999.)