Miller Anestesia

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diámetro de las arterias meníngea . El fentanilo (100mg/kg) causó
reducciones relacionadas con la dosis en el FSC y en el IMC de
oxígeno en ratas que recibían N2O. En las crías de cerdo, el fentanilo,
el alfentanilo y el sufentanilo reducen el diámetro de las arteriolas
de una forma dosis-dependiente y reversible con naloxon . En
voluntarios humanos, la PET demostró que los cambios en el FSC
que induce el fentanilo son regionales y heterogéneo
El efecto del sufentanilo en el FSC en perros podría depen-
der de la dosis y del tiempo. Se ha descrito que el sufentanilo
(20mg/kg i.v.) provoca una disminución del 30-40% del FSC a los
5-10 minutos de la administración del fármac Otro estudio
mostró que, en perros, el sufentanilo (10-200 mg/kg) producía un
incremento transitorio en el FSC en un plazo máximo de 2 minutos
después de la administración del fármaco En los seres humanos,
tanto el fentanilo como el sufentanilo pueden incrementar la velo-
cidad del flujo de la arteria cerebral media en aproximadamente
un 25 En otros trabajos realizados se ha observado que en
voluntarios sanos el sufentanilo (0,5 mg/kg i.v.) no produce ningún
efecto significativo en el FS El alfentanilo (25-50 mg/kg i.v.),
administrado a pacientes que recibían anestesia con isoflurano
(0,4-0,6%) y N2O, causaba una mínima reducción en la velocidad
del flujo de la arteria cerebral medi
En perros, el alfentanilo y el remifentanilo reducen el flujo
sanguíneo regional en un 40-50% en la corteza, el hipocampo y el
caudad Un estudio con PET en voluntarios humanos demostró
que el remifentanilo inducía cambios dependientes de la dosis en
el FSC regional de zonas implicadas en el procesamiento del dolor,
como la corteza prefrontal lateral, la corteza parietal inferior y la
zona motora suplementari . En pacientes programados para
someterse a una cirugía de tumores supratentoriales que recibían
N2O, tanto el remifentanilo (1 mg/kg/min) como el fentanilo (2 mg/
kg/min) reducían el FSC y no afectaban de forma significativa la
respuesta cerebrovascular al dióxido de carbono
Los opioides suelen producir una disminución leve o mode-
rada en el IMC que está asociada al FSC. Sin embargo, la excitación
neuronal y la actividad convulsiva focal que están inducidas por los
opioides pueden dar lugar a incrementos regionales del IMC. Los
aumentos regionales en la utilización de glucosa,que inducen las dosis
altas de fentanilo en ratas, se asocian no sólo a actividad epileptiforme,
sino también a lesiones neuropática En el ser humano, los estudios
con PET probaron que las infusiones de remifentanilo a 1-3 mg/kg/
min inducen un incremento significativo en el IMC de la glucos .
Neuroprotección
Algunos estudios han sugerido que existe la posibilidad de que los
agonistas de los receptores m puedan producir efectos nocivos
en la isquemia cerebral. Pero otros estudios han demostrado que
algunos fármacos, como los agonistas k, pueden tener un efecto
neuroprotector, al menos en modelos animales de isquemia cere-
bral foca También se ha demostrado que la activación de los
receptores opioides d aumenta el tiempo que sobreviven los ratones
sometidos a hipoxia leta En un estudio in vitro sobre cortes
de cerebelo en rata se demostró que el pretratamiento con morfina
a concentraciones clínicamente importantes induce una neuropro-
tección aguda mediada por la activación de los receptores opioides
d1 , la activación de los canales de K+ de trifosfato de adenosina y la
producción de radicales libres en las mitocondria . Por otro lado,
Charchaflieh y cols., mediante el uso de preparaciones de hipo-
campo de rata, probaron que el fentanilo no es ni neurotóxico ni
protector frente a las lesiones anóxicas de las neuronas si se emplea
en concentraciones comparables a las que se aplican en la práctica
clínic . En un modelo de isquemia focal en ratas, el fentanilo, al
contrario que el isoflurano, no aumentaba ni disminuía las lesiones
cerebrales en comparación con ratas despiertas no anestesiada .
Rigidez muscular
Los opioides pueden incrementar el tonomuscular y producir rigidez
muscular. La incidencia de la rigidez que se aprecia con las técnicas
de anestesia con opioides varía mucho debido a los siguientes facto-
res: las diferencias en las dosis y en la velocidad de administración
del opioide, el uso concomitante de N2O, la presencia o ausencia de
relajantes musculares y la edad del paciente. La rigidez inducida por
los opioides se caracteriza por un aumento del tono muscular, que
algunas veces progresa hasta una rigidez grave que puede producir
grandes problemas ). La rigidez clínicamente significativa
comienza justo en el momento en que el paciente pierde el conoci-
miento o poco después. En el caso de enfermos conscientes pueden
aparecer manifestaciones leves de la rigidez, como disfonía. Se ha
demostrado que el cierre de las cuerdas vocales es el principal res-
ponsable de que tras la administración de opioides sea complicado
realizar la ventilación con bolsa y mascarilla. La rigidez retardada o
postoperatoria se debe probablemente a que se producen segundos
picos en la concentración de opioides en la sangre, al igual que ocurre
cuando se produce recurrencia de la depresión respiratoria.
No está claro el mecanismo exacto por el cual los opioides
producen rigidez muscular. Se cree que no se debe a un efecto
directo sobre las fibras musculares, ya que la rigidez se puede
reducir o evitar mediante el pretratamiento con relajantes muscu-
lares. Se piensa que los mecanismos por los que los opioides causan
rigidez muscular se encuentran en el SNC. En un estudio farma-
cológico en el que se utilizaron agonistas y antagonistas selectivos
se sugería que la rigidez muscular inducida por los opioides se debe
sobre todo a la activación de los receptores m centrales, mientras
que los receptores supraespinales d1 y k1 podían atenuar este
efect Algunas de las características de la catatonia y la rigidez
inducida por los opioides (mayor incidencia con la edad, movi-
mientos musculares semejantes a los efectos secundarios extrapi-
ramidales) son similares a las de la enfermedad de Parkinson, y
sugieren que también puede haber similitudes en los mecanismos
neuroquímicos que las provocan. Los pacientes con Parkinson, en
especial si no reciben un tratamiento adecuado, pueden sufrir alte-
raciones, como distonía, tras la administración de opioide
El pretratamiento a base de, o con uso concomitante de, rela-
jantes musculares no despolarizantes reduce significativamente la inci-
dencia y la gravedad de la rigidez. Asimismo, dosis de inducción de
tiopental sódico y dosis inferiores a las anestésicas de diazepam y
midazolam evitan, atenúan o tratan con eficacia la rigidez. Si se intenta
ventilar a un paciente que tiene rigidez inducida por opioides con una
mascarilla,probablemente se producirá insuflación gástrica y una ven-
tilación y oxigenación inadecuadas hasta que se administren relajantes
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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Tabla 17-4Posibles problemas relacionados con la rigidez inducida
por opioides
Sistema Problema
Hemodinámico ↑ PVC, ↑ PAP, ↑ RVP
Respiratorio ↓ Distensibilidad, ↓ CRF, ↓ ventilación
Hipercapnia
Hipoxemia
Miscelánea ↑ Consumo de oxígeno
↑ Presión intracraneal
↑ Concentración plasmática de fentanilo
CRF, capacidad residual funcional; PAP, presión de la arteria pulmonar; PVC, presión
venosa central; RVP, resistencia vascular pulmonar.
Modificada de Bailey PL, Egan TD, Stanley TH: Intravenous opioid anesthetics. En
Miller RD (ed.): Anesthesia, 5.a ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 291.