Miller Anestesia

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náuseas y vómitos, se puede inhibir de forma competitiva con la
morfina, así como con la naloxon
Todavía está por aclarar si estos efectos de los opioides en
sitios distintos de los receptores opioides tienen importancia fisio-
lógica y/o clínica.
El papel de la nociceptina/orfanina FQ
en la modulación del dolor
La nociceptina/orfanina FQ es un péptido de 17 aminoácidos, cuya
secuencia se parece a la de los péptidos opioides. El ARNm precur-
sor de la nociceptina/orfanina FQ y el péptido se encuentran en los
circuitos descendentes del control del dolor. En la médula espinal
existe una mayor expresión del ARNm del receptor de la nocicep-
tina/orfanina FQ en el asta ventral que en el asta dorsal, aunque se
observa una mayor unión del ligando en el asta dorsal. En ratones,
el bloqueo dirigido al receptor de la nociceptina/orfanina FQ
produce un escaso efecto en la sensibilidad basal al dolor, medida
de diversas formas, mientras que el bloqueo dirigido al precursor
de la nociceptina/orfanina FQ aumenta la respuesta basal en la
prueba de dolor de «aplicación de calor en la cola», hallazgo que
sugiere que la nociceptina/orfanina FQ es fundamental para regular
la sensibilidad basal al dolo . La inyección intradural de noci-
ceptina/orfanina FQ ha mostrado que tiene efecto analgésic sin
embargo, la administración supraespinal ha provocado hiperalgesia,
efectos contrarios a los de los opioides o una respuesta bifásica
hiperalgésica/analgésic Se ha visto que la nociceptina/orfanina
FQ inhibe tanto las neuronas que inician el dolor como las que
promueven la analgesia en la MV . El efecto de la nociceptina/
orfanina FQ en la respuesta al dolor parece depender del estado de
dolor preexistente en el animal. Yamamoto y Sakashita describieron
que la inyección intradural de nociceptina/orfanina FQ reducía de
forma significativa la hiperalgesia mecánica que producía la incisión
de la piel, lo que sugería que el receptor de la nociceptina/orfanina
FQ estaba implicado en el dolor postoperatori Aún no se ha
establecido la función fisiológica de la nociceptina/orfanina FQ.
Efectos neurofisiológicos
de los opioides
Efecto analgésico de los opioides
En los seres humanos, los fármacos parecidos a la morfina produ-
cen analgesia, somnolencia, cambios en el estado de ánimo y
embotamiento mental. Una característica esencial de la analgesia
por opioides es que no se asocia a pérdida de conocimiento.
Cuando se administra morfina a personas normales, sin dolor,
éstas pueden experimentar una sensación desagradable. El alivio
del dolor que causan los opioides parecidos a la morfina es relati-
vamente selectivo, de modo que no se ven afectados otros tipos de
sensaciones. Los pacientes suelen decir que el dolor está aún pre-
sente, si bien lo sienten como más llevadero. Es fundamental dis-
tinguir el dolor que resulta de la estimulación de los receptores
nociceptivos, que es transmitido por vías neuronales intactas
(dolor nociceptivo), del dolor producido por la lesión de las estruc-
turas neuronales, que con frecuencia implica supersensibilidad
neuronal (dolor neuropático). El dolor nociceptivo suele responder
a los analgésicos opioides, mientras que el neuropático lo hace mal
y puede requerir dosis elevadas del fármac Los analgésicos
opioides no sólo afectan a la sensación del dolor, sino que también
influyen en la respuesta afectiva al mismo. Sin embargo, está claro
que la alteración de la respuesta emocional al estímulo doloroso
no es el único mecanismo por el que se produce la analgesia.
El efecto antinociceptivo que ejerce un opioide viene deter-
minado por el estímulo nociceptivo y por la eficacia intrínseca del
opioide. Cuando los opioides se utilizan de forma combinada, úni-
camente se puede predecir el efecto sobre la base de la nocicepción
experimentada cuando los fármacos se administran solo . El
efecto antinociceptivo de los opioides se halla potenciado en
modelos animales de inflamación. Hace poco se ha demostrado
que la sensibilización a los opioides está relacionada con su efecto
a nivel central y no a nivel periféric .
Los estudios en el ser humano y en animales indican que
existen diferencias relacionadas con el sexo en el efecto que sobre el
comportamiento tienen los opioide . Sarton y cols. estudiaron la
influencia de la morfina en el dolor inducido de manera experimen-
tal en voluntarios sanos y demostraron que había diferencias en la
analgesia que produce la morfina en los distintos sexos, de modo
que en las mujeres la morfina muestra mayor potencia, aunque con
un inicio y un fin del efecto más lento . Aún no se conoce el meca-
nismo en virtud del cual existen estas diferencias entre sexos.
La analgesia producida por la acción periférica de los opioi-
des sigue siendo una cuestión controvertida. Una revisión reciente
de los metaanálisis ha concluido que la administración intraarti-
cular de morfina provoca un efecto analgésico lev Dicho efecto
podría ser dosis-dependiente, por lo que no puede excluirse del
todo que se trate de un efecto sistémico. Se ha observado que si se
añaden opioides al bloqueo del plexo braquial, se logra un mayor
porcentaje de procedimientos exitosos y se mejora la analgesia
postoperatori . Por el contrario, en otro estudio realizado,
al añadir sufentanilo, no se consiguió prolongar la duración del
bloqueo del plexo braquial Debido al efecto de anestésico local
que tiene en los nervios periféricos, se probó la meperidina para
la anestesia intravenosa regional. Sin embargo, se comprobó que
dosis de meperidina lo suficientemente altas como para producir
una analgesia postoperatoria eficaz originaban una incidencia sig-
nificativa de efectos secundario
Los opioides como anestésicos
La acetilcolina cortical se origina en el prosencéfalo basal y es
esencial para el mantenimiento de las funciones cognitiva y alerta
normales. Tanto la inyección de morfina en la sustancia innomi-
nada como su administración intravenosa producen una disminu-
ción significativa de la liberación de acetilcolina en la corteza
prefrontal de la rata, lo que puede constituir la base neuroquímica
del cambio que inducen los opioides en el estado de consciencia
En el pasado se discutía si los opioides eran capaces por sí solos de
producir anestesi . Se han descrito casos de pacientes que per-
manecían despiertos durante la anestesia con dosis elevadas de
fentanilo, de ahí que surgiera la preocupación por este problema
(v. cap. 29). El potencial anestésico de los opioides se probó
midiendo la CA Los estudios en ratas han probado que los
opioides reducen la CAM de los anestésicos volátiles en esta especie
más que en otras especies animales. Las diferencias entre distintas
especies en cuanto a los efectos de los opioides son considerables
El fentanilo puede reducir la CAM del isoflurano durante la inci-
sión de la piel en el ser humano al menos en un 80 La relación
entre la concentración plasmática de fentanilo y la reducción de la
CAM no es lineal, de manera que existe un techo por debajo de
la CAM en el efecto del fentanilo en la reducción de la CAM del
isoflurano. El efecto que ejerce el fentanilo en la reducción de la
CAM del sevoflurano es también dosis-dependiente; una concen-
tración de 3ng/ml de fentanilo produce una reducción de la CAM
del 61% Igualmente se observó un efecto techo para
la CAM; así, concentraciones de 6ng/ml de fentanilo únicamente
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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