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Aunque en el ser humano se puede obtener la pérdida de
consciencia utilizando únicamente altas dosis de opioides, la anes-
tesia con opioides puede resultar impredecible e inconsistente
84 .Por tanto, los opioides no constituyen una buena elección como
fármaco único para la inducción intravenosa de la anestesi
a 85.
Electroencefalografía
Las concentraciones crecientes de anestésicos inhalatorios producen
un continuo de cambios en el electroencefalograma (EEG) que puede
provocar un trazado salvas-supresión y un EEG plano. Por el contra-
rio, con los opioides se obtiene un efecto máximo o techo. De modo
que una vez que se ha alcanzado ese máximo, aunque se aumenten
las dosis de los opioides, el EEG no se afectar
á 86 .Antes de que se
pueda utilizar el EEG para monitorizar de forma rutinaria la anestesia
profunda con opioides, se han de solventar los problemas que existen
con la colocación de los electrodos y el procesamiento de la señal.
Aunque la potencia y la tasa de equilibrio entre el plasma y
el cerebro son diferentes para los distintos opioides, el efecto del
fentanilo, el alfentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo es parecido
( fig.17-7 ) 87 .Pequeñas dosis de fentanilo (200
m
g) producen cambios
mínimos en el EEG, mientras que dosis mayores (30-70
m
g/kg) dan
lugar a ondas lentas de voltaje alto (
d
), lo que sugiere un estado
compatible con la anestesia. Tras la administración de grandes
dosis de fentanilo y de otros opioides, se puede observar, de forma
transitoria y aislada, actividad de ondas puntiagudas (en general
frontotemporales), aunque esto no es un hallazgo constante.
Como una medida-sitio de efecto, se puede utilizar el EEG para
valorar el inicio de acción del fármaco y la relación con la potencia del
mismo. El margen espectral y la concentración sérica tienen un para-
lelismo estrecho para el remifentanil
o 88,mientras que existe un retraso
de tiempo significativo para la recuperación del margen espectral para
el fentanilo y el sufentanilo
( fig. 17-8 ) 89 .La relación entre las concen-
traciones séricas del fentanilo y el sufentanilo para obtener la mitad
del máximo enlentecimiento del EEG era de 12:
1 89. Otros estudios
similares han sugerido que el fentanilo y el remifentanilo son, respec-
tivamente, 75 y 16 veces más potentes que el alfentanil
o 88 .La relación
entre la potencia determinada por estudios electroencefalográficos es
similar a la que se consigue a partir de los estudios que determinan la
concentración plasmática de cada opioide que es necesaria para redu
cir la CAM del isoflurano en un 50%. La relación entre la potencia
para la CAM del isoflurano para el su
fentanilo:fentanilo:remifentanilo:
alfentanilo es de aproximadamente 1:1/10:1/10:1/10
0 74,90-92 .Opioides
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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Figura 17-6
Predicción de la sedación y disminución de la respuesta a estímulos dolorosos, como la medida del dolor inducido por presión pretibial, tetania
eléctrica y laringoscopia, mediante un modelo de superficie de respuesta. La sedación viene indicada con una puntuación de alerta/sedación de 0 a 3, valorada
por un observador. La respuesta a estímulos nocivos se basa en si los sujetos muestran movimientos de retirada, verbalización del dolor o un incremento del
20% de la frecuencia cardíaca respecto al valor previo al estímulo. Los símbolos muestran las respuestas reales de los sujetos del estudio.
(De Kern SE, Xie G,
White JL, Egan TD: A response surface analysis of propofol-remifentanil pharmacodynamic interaction in volunteers
. Anesthesiology
100:1373-1381, 2004.)