Miller Anestesia

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(50-100 mg/kg). En el caso de que se utilicen dosis de fentanilo
moderadamente altas (20-50mg/kg o mayores), hay que prever la
necesidad de ventilación mecánica postoperatoria. El efecto del
remifentanilo, con independencia de la dosis, se resuelve con
rapidez y de forma completa a los 5-15 minutos después de finali-
zar su administración. En el caso de seres humanos sanos, la EC50
es de 1,17ng/ml con remifentanilo para producir depresión de la
ventilación minuto, y de 49,4ng/ml con alfentanil
Se ignora el mecanismo en virtud del cual el dolor regula el
control ventilatorio, pero la práctica diaria aporta información
indirecta de que el dolor estimula la ventilación, sobre todo
durante la recuperación de la anestesia. Combes y cols. demostra-
ron que el alivio del dolor en enfermos sometidos a cirugía de
rodilla con bloqueos nerviosos para alivio del dolor, que habían
sido previamente tratados con analgesia controlada por el paciente
con morfina, aumentaba la incidencia de eventos respiratorios
anómalos relacionados con la desaturación de oxígen
Se acepta que el tratamiento habitual de la depresión respi-
ratoria inducida por opioides es la naloxona. Sin embargo, se han
comunicado casos de depresión respiratoria resistente a la naloxona
después de la administración de morfina intrateca
Factores que afectan a la depresión
respiratoria inducida por opioides
Son muchos los factores que afectan a la magnitud y a la duración
de la depresión respiratoria inducida por opioides .
Los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos anestési-
cos y depresores respiratorios de los opioides. Estos pacientes alcanzan
mayores concentraciones plasmáticas de opioides cuando se adminis-
tran dosis ajustadas al peso. La morfina sola produce mayor depresión
respiratoria en neonatos que en adultos cuando se administra en dosis
ajustadas al peso. En neonatos y lactantes, al tener barreras hematoen-
cefálicas incompletas, la morfina penetra fácilmente en el cerebro.
El efecto depresor respiratorio de los opioides se incrementa
y/o se prolonga si se administra con otros depresores del SNC,
como los anestésicos inhalatorios potentes, el alcohol, los barbitú-
ricos, las benzodiazepinas y la mayoría de los sedantes e hipnóticos
intravenoso Hay excepciones, como el droperidol, la escopola-
mina y la clonidina, que no potencian los efectos de depresión
respiratoria del fentanilo ni de otros opioide
Aunque el efecto de los opioides se suele eliminar más por la
redistribución y el metabolismo hepático que por la excreción uri-
naria, la función renal puede influir en la duración de la actividad
de los opioides. En la insuficiencia renal se acumula la M6G, que es
el metabolito de la morfina con mayor capacidad para producir
depresión respiratoria, y su presencia es más patente. Un estudio
mostró que el efecto depresor respiratorio de la M6G es algo más
débil que el de la morfin .
Se ha demostrado que la hiperventilación hipocápnica
potencia y prolonga la depresión respiratoria postoperatoria indu-
cida por el fentanilo (10 y 25mg/kg). La hipercapnia intraoperato-
ria causa el efecto contrario. Entre las posibles explicaciones de este
hallazgo se encuentran la mayor penetración de los opioides en el
cerebro (la hipocapnia aumenta la forma no ionizada de fentanilo)
y la retirada del fármaco (disminución del FSC con la hipocapnia).
En pacientes que hiperventilan debido a ansiedad y/o dolor, incluso
dosis pequeñas de opioides intravenosos pueden producir apnea
transitoria debido al cambio brusco en el umbral de la apnea.
Con la mayoría de los opioides se ha descrito la aparición de
depresión respiratoria retrasada o recurrente. Los mecanismos para
que vuelvan a aparecer los efectos de los opioides incluyen liberar más
fentanilo u otros opioides desde el músculo esquelético en la circula-
ción sistémica en el recalentamiento, los escalofríos, los movimientos
o cualquier otra circunstancia que aumente la perfusión del músculo.
Efectos cardiovasculares
de los opioides
Hay numerosos estudios que demuestran que dosis elevadas de
opioides, administradas como el único o el principal anestésico,
consiguen la estabilidad hemodinámica durante la intervención.
La elección del opioide que se usará puede afectar al perfil hemo-
dinámico perioperatorio. Por ejemplo, en pacientes con cardiopa-
tía isquémica que se someten a cirugía de las arterias coronarias,
el alfentanilo resulta menos fiable que el fentanilo y el sufentanilo
para bloquear los aumentos de la frecuencia cardíaca y de la presión
arterial durante la inducción de la anestesia, la esternotomía, el
desplazamiento del esternón y la aortotomí
Mecanismos neurológicos
Las zonas claves del tronco del encéfalo para la integración de las
respuestas cardiovasculares y el mantenimiento de la homeostasis car-
diovascular son el núcleo solitario, el núcleo dorsal del vago, el núcleo
ambiguo y el núcleo parabraquial. Los núcleos solitario y parabraquial
desempeñan un papel fundamental en el control hemodinámico de la
secreción de vasopresina. Por estas regiones se distribuyen neuronas
que contienen encefalina y receptores opioides. La administración
directa de agonistas m en el SNC de los animales, con frecuencia,
aunque no siempre, provoca hipotensión y bradicardi . Además, la
región gris periacueductal ventrolateral, un centro clave en la media-
ción de la analgesia,también interviene en el control hemodinámic .
Los opioides modulan asimismo la respuesta al estrés por un efecto
mediado por receptores en el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. La
mayoría de los opioides reducen el tono simpático y aumentan el tono
vagal y parasimpático. Los enfermos que han sufrido depleción de
volumen, o que dependen del tono simpático o de las catecolaminas
exógenas para mantener la función cardiovascular, tienen predisposi-
ción a desarrollar hipotensión tras la administración de opioides.
El efecto predominante y común de los opioides en la frecuencia
cardíaca es la bradicardia secundaria a la estimulacióndel núcleo central
del vago. El bloqueo de los efectos simpáticos puede influir asimismo
550 Farmacología y anestesia II
Cuadro 17-2Factores que aumentan la magnitud y/o la
duración de la depresión respiratoria inducida por opioides
Dosis alta
Sueño
Edad avanzada
Depresores del SNC
Anestésicos inhalatorios, alcohol, barbitúricos,
benzodiazepinas
Insuficiencia renal
Hiperventilación, hipocapnia
Acidosis respiratoria
Disminución del aclaramiento
Reducción del flujo sanguíneo hepático
Picos secundarios de la concentración plasmática de opioides
Recaptación de los opioides del músculo, pulmón, grasa e
intestino
Dolor