Miller Anestesia

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en la bradicardia inducida por opioides.Lameperidina,al contrario que
otros opioides, rara vez provoca bradicardia, pero puede causar taqui-
cardia. Esta taquicardia puede estar relacionada con su similitud estruc-
tural con la atropina, la normeperidina (su principal metabolito) o con
una manifestación precoz de su efecto tóxico en el SNC.
Mecanismos cardíacos
Los efectos cardíacos directos de los opioides, en especial en los
mecanismos de contractilidad miocárdica, son menos significati-
vos que los producidos por otros muchos anestésicos intravenosos
e inhalatorios. Se ha demostrado que en muchas especies existen
receptores opioides en los miocitos cardíacos.
Contractilidad
Algunos investigadores han sugerido que los opioides tienen un
efecto inotrópico positivo directo en el corazó . Sin embargo,
otros dicen que algunos fármacos (meperidina) producen un efecto
inotrópiconegativoyqueotrosnoejercenningúnefecto (morfina .
Algunos investigadores sugieren que un efecto parecido al de los
anestésicos locales, y no un efecto mediado por receptor, interviene
en parte del efecto inotrópico negativo de los opioides, sobre todo
cuando existe concentración elevada del fármaco.
La morfina reduce el tránsito de Ca2+ , pero no la contracción
cardíaca, y aumenta la sensibilidad de los miofilamentos al Ca2+ a
través de una acción mediada por el receptor d1 de los opioides, que
se expresa en el corazó . En miocitos ventriculares de conejo, la
morfina induce una prolongación de la duración del potencial de
acción a través de un incremento de la corriente de Ca2+ tipo L, un
efecto mediado por los receptores opioides d y k, y produce una hiper-
polarizacióndel potencial de reposode lamembrana cardíacamediante
un incremento de la corriente rectificadora de entrada de K+, que no
está mediada por los receptores opioide . Por otra parte, se ha
probado que la morfina disminuye la fuerza de contracción isométrica
en las muestras de músculo auricular de corazones humanos, tanto
con insuficiencia como sin insuficiencia, a través de un mecanismo
que no es sensible a la naloxon . Sin embargo, casi todos los datos
indican que el fentanilo no origina cambios, o produce pocos en la
contractilidad miocárdic En general, después de dosis elevadas de
fentanilo no se modifican la mayoría de las variables hemodinámicas.
Asimismo, se ha afirmado que el fentanilo causa un efecto inotrópico
positivo. La liberación de catecolaminas y la activación adrenérgica
miocárdica directa son posibles mecanismos de los efectos inotrópicos
positivos dosis-dependientes del fentanilo y del sufentanilo. El alfen-
tanilo, a concentraciones que se consiguen en la práctica clínica, incre-
menta la contractibilidad de las células ventriculares a través de un
mecanismo que implica un incremento de la sensibilidad del aparato
contráctil al Ca2 . El alfentanilo mejora el efecto inotrópico negativo
del factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y de la interleucina 1 b
(IL-1b) sobre los miocitos ventriculares producido por la alteración
del manejo del Ca2+ por parte del retículo sarcoplasmático y del Ca 2+
transitorio, aunque es posible que esta repuesta no esté mediada por
receptores opioide .Algunos estudios que se han realizado en perros
han demostrado que se producen cambios mínimos en la situación
hemodinámica si se utilizan dosis moderadas de alfentanilo (160mg/
kg) y estimulación cardíaca transitoria (aumentos de la contractilidad
ventricular izquierda, velocidad de flujo sanguíneo aórtico y acelera-
ción) con dosis muy altas (5mg/kg). En perros, el remifentanilo
produce efectos hemodinámicos que incluyen la disminución de la
contractilidad y el gasto cardíaco, así como la reducción de la frecuen-
cia cardíaca y de la presión arteria
Frecuencia y ritmo cardíaco
La bradicardia que inducen los opioides está sobre todo mediada
por el SNC. Asimismo, se ha descrito que los opioides tienen efecto
directo en las células marcapasos cardíacas. En tejido cardíaco
aislado de conejos adultos jóvenes, el alfentanilo produce una dis-
minución significativa de la frecuencia de las contracciones del
nódulo aurículo-sinoauricular derecho de un modo que es dosis-
dependient La premedicación o el tratamiento concomitante
con b-adrenérgicos o con bloqueantes de la entrada de Ca2+ pueden
empeorar la bradicardia y provocar asistolia después de la admi-
nistración de opioides. Los períodos de asistolia suelen durar 10-12
segundos y se pueden resolver de modo espontáneo, pero normal-
mente responden a la atropina (0,4-0,8mg i.v.).
Conducción cardíaca
El fentanilo puede producir una depresión de la conducción car-
díaca a través de un mecanismo mediado por un efecto directo
sobre lamembrana,y no por la interacción con el receptor opioid
Tras la inyección de fentanilo durante la inducción de la anestesia
en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de injertos de deri-
vación de las arterias coronarias se aprecia una significativa pro-
longación de intervalo Q Por el contrario, tanto el sufentanilo
como el alfentanilo carecen de efectos electrofisiológicos sobre las
vías normales y las accesorias de los pacientes con síndrome
de Wolff-Parkinson-Whit . En la práctica clínica es raro que
surjan problemas por alteraciones en la conducción cardíaca indu-
cida por los opioides, pero puede ser más probable que ocurran si,
de manera concomitante, se administran bloqueantes de los canales
de Ca 2+ o bloqueantes b-adrenérgicos.
El efecto general de los opioides en anestesia es antiarritmo-
génic . Se ha comunicado que, en ratas, la naloxona, la morfina y
el levorfanol protegen contra las arritmias inducidas por la oclusión
de las arterias coronaria Se ha sugerido que el mecanismo de la
actividad antiarritmogénica de los opioides es un efecto directo sobre
las corrientes iónicas en el músculo cardíaco. En ratas, los antago-
nistas de los opioides son más antiarritmogénicos que los agonis-
ta Algunas de las acciones electrofisiológicas de los opioides se
parecen a las de los fármacos antiarritmogénicos de clase III.
Isquemia
Determinar los efectos y las consecuencias de los opioides en la is-
quemia miocárdica es complicado, ya que los resultados pueden
estar influidos por factores como la especie que se estudie y el diseño
del experimento. Se ha sugerido que los opioides pueden simular el
preacondicionamiento isquémico. Se ha demostrado que la estimu-
lación del receptor opioide produce una disminución del tamaño
del infarto que es similar a la que causa el preacondicionamiento
isquémico . Aunque el efecto de preacondicionamien­
to de los opioides está mediado principalmente por los receptores
opioides cardíacos k y , parte del efecto protector del remifenta-
nilo puede estar producida por actividad agonista m fuera del cora-
zó .El preacondicionamiento tardío,en el cual se pueden observar
los efectos cardioprotectores 24 horas después de la administración
del fármaco, también se puede producir por la activación del recep-
tor opioide inducida por morfina en el corazón de rata . Es pro-
bable que el preacondicionamiento remoto mediante isquemia
breve en otros órganos distantes, tales como el intestino, el riñón y
las extremidades, también proporcione una cardioprotección que es
tan efectiva como el preacondicionamiento isquémico clásico. Los
receptores opioides k miocárdicos median la cardioprotección que
se consigue mediante el preacondicionamiento remot . Los anes-
tésicos inhalatorios también pueden proteger frente a la lesión is-
quémica cuando se administran únicamente durante la reperfusión.
Este postacondicionamiento inducido por los anestésicos puede au-
mentarse con la morfina a través de su acción en la activación de la
fosfatidil-3-cinasa y de los receptores opioide .
La estimulación del receptor de opioides d 1 produce radicales
libres de oxígeno a través de canales de K+ sensibles al ATP mitocon-
drial, lo que logra la atenuación del estrés oxidativo y de la muerte
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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