Miller Anestesia

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musculares. Los anestesiólogos han de prever que cuando se empleen
dosis de opioides que causan rigidez puede ser necesario el uso de
bloqueantes neuromusculares paraminimizar su incidencia y permitir
una ventilación eficaz y un correcto control de la vía respiratoria.
Fenómenos neuroexcitatorios
Se ha descrito que el fentanilo produce actividad epiléptica en el
EEG en animales, pero en el EEG de seres humanos no se ha
observado actividad epiléptica tras la administración de fentanilo,
alfentanilo y sufentanilo. Se ha afirmado que el remifentanilo
induce actividad similar a las convulsiones tonicoclónicas genera-
lizadas que se producen en personas adultas sana Asimismo, se
ha descrito que la morfina produce actividad tonicoclónica tras su
administración epidural o intradura En los seres humanos se
produce ocasionalmente neuroexcitación focal, que se aprecia en
el EEG (p. ej., actividad de ondas agudas y espigas) tras la admi-
nistración de dosis altas de fentanilo, sufentanilo o alfentanilo.
No se conoce bien el mecanismo subyacente a los fenómenos
neuroexcitatorios inducidos por los opioides. Los trabajos más
recientes sugieren que el efecto excitador de los opioides puede
estar relacionado con su acoplamiento a las cascadas de proteinci-
nasas activadas por mitógeno También preocupa el aumento
local del FSC y del metabolismo, ya que la actividad convulsiva
prolongada, aunque sea focal, puede provocar lesiones neuronales
y/o muerte celular. El fentanilo, el alfentanilo y el sufentanilo en
dosis grandes producen también hipermetabolismo y alteraciones
histopatológicas en el sistema límbico de las rata El midazolam,
la naloxona y la fenitoína evitan la actividad convulsiva en el EEG
y el daño cerebral apreciable histológicamente que inducen las
dosis elevadas de fentanilo en las rata
Los estudios de medición del FSC mediante resonancia
magnética en voluntarios humanos indican que el área más sus-
ceptible a la activación por el remifentanilo (0,05 a 0,2 mg/kg/min)
es la corteza cingulada. Además, esta susceptibilidad está influen-
ciada por el genotipo de la apolipoproteína Estos hallazgos
apoyan la teoría de que la neuroactivación de áreas límbicas
mediante el uso perioperatorio de los opioides puede estar involu-
crada en la génesis de la disfunción cognitiva postoperatoria.
Tamaño pupilar
La morfina y la mayoría de los agonistas de los receptores m y k
producen constricción de las pupilas a través de un efecto excitador
del nervio parasimpático que inerva la pupila. Los opioides interfie-
ren en la inhibición cortical del núcleo de Edinger-Westphal y causan
constricción pupilar. Tras la administración intravenosa de morfina
(0,125mg/kg) se produce una disminución del tamaño pupilar de un
26% al cabo de 1 hora, con una completa recuperación del diámetro
pupilar una vez que han transcurrido más de 6 hora Se ha demos-
trado que el alfentanilo atenúa, de un modo que depende de la dosis,
el reflejo de dilatación pupilar que suelen provocar los estímulos
dolorosos de los pacientes anestesiado . Los cambios que se pro-
ducen en el tamaño de las pupilas y que se ven con el efecto de los
opioides pueden ser demasiado sutiles como para resultar útiles en
la práctica clínica a la hora de valorar el efecto del opioide.
Termorregulación y escalofríos
La anestesia basada en opioides reduce probablemente el umbral
termorregulador del mismo modo que lo hacen los anestésicos
inhalatorios potentes (v. cap. 38 Sin embargo, la meperidina es
el único opioide que puede poner fin de forma eficaz a los escalo-
fríos o atenuarlos. Este efecto antiescalofríos de la meperidina está
sobre todo relacionado con una disminución en el umbral del
escalofrío y parece estar mediado por el efecto de la meperidina
en el receptor Sin embargo, la nalbufina, un agonista relativa-
mente específico del receptor k, no posee actividad significativa
contra los escalofrío Un estudio reciente ha demostrado que la
meperidina ejerce una actividad agonista sobre el receptor adre-
nérgico del subtipo a2B, y ha sugerido que éste podría ser el meca-
nismo a través del cual la meperidina ejerce su efecto contra los
escalofrío El alfentanilo, la morfina y el fentanilo no son tan efi­
caces como la meperidina en el tratamiento de los escalofríos post­
operatorios. El tramadol (0,5mg/kg) suprime los escalofríos tras
la anestesia epidural en mujeres parturientas con la misma eficacia
que la meperidina (0,5mg/kg y además el tramadol produce
menos somnolencia que la meperidina.
Prurito
En monos, el prurito inducido por la morfina intradural parece estar
mediado por el receptor . La naloxona revierte el prurito provo-
cado por los opioides. Este hallazgo apoya la idea de que el prurito
se debe a unmecanismo central mediado por receptores.Sin embargo,
los antagonistas de los opioides no son los fármacos ideales para
tratar el prurito, pues también revierten la analgesia que producen
los opioides. Puede que algunos opioides mixtos, como la nalbufina
y el butorfanol, con una eficacia entre media y baja sobre los recep-
tores m y k, sean útiles para tratar el prurito, ya que antagonizan de
forma parcial los efectos del receptor m,manteniendo intacto el efecto
sobre el receptor k y, por tanto, conservando el efecto analgésic .
Recientemente, se ha propuesto el uso del ondansetró para tratar
el prurito inducido por morfina espinal o epidural, y se ha descrito
que el tenoxicam, un antiinflamatorio no esteroideo, resulta eficaz en
el tratamiento del prurito inducido por el fentanilo epidura . La
administración intravenosa de droperidol (1,25mg),propofol (20mg)
o alizaprida (100mg) reduce la incidencia de prurito producido por
el uso de 0,2mg intratecal de morfina en pacientes a las que se les
realiza una cesárea bajo anestesia neuroaxia .Antes se pensaba que
la liberación de histamina era la responsable del prurito que causan
los opioides; sin embargo,esta idea ha resultado ser errónea,ya que los
opioides que no liberan histamina también producen prurito.
El prurito facial puede no ser necesariamente un efecto
directo de los opioides en el núcleo del trigémino; en su lugar,
puede ser un reflejo de la transmisión neuronal desencadenada por
los opioides en un sitio distante. Se ignora el motivo por el cual la
cara tiende a desarrollar prurito incluso con los opioides espinales.
Resulta curioso que el prurito que se debe a la colestasis mejore
con los antagonistas de los opioide
Efectos respiratorios
de los opioides
El efecto secundario más grave de los opioides es la depresión
respiratoria. Aunque es probable que se puedan evitar los proble-
mas más graves que están relacionados con la depresión respirato-
ria inducida por opioides, aquéllos persisten con una incidencia
perioperatoria de aproximadamente el 0,1-1%, con independen­
cia de la vía de administració Aunque algunos estudios inicia-
les indicaban que estaban implicados tanto los receptores opioides
m como los d , un informe reciente ha demostrado que la activación
del receptor m en la región del rafe medular caudal, que desempeña
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