Miller Anestesia

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activación del receptor adrenérgico a1 . Estudios farmacológicos
en gatos han demostrado que tanto el sufentanilo como el remifen-
tanilo poseen una potente actividad vasodepresora sobre el lecho
vascular pulmonar y que esas respuestas pueden estar mediadas por
las vías de la histamina sensibles al receptor opioid
La activación de los receptores muscarínicos de acetilcolina
que se expresan en las células endoteliales produce la activación de
la sintetasa del óxido nítrico con la consiguiente liberación de
óxido nítrico, lo que produce la relajación del músculo liso vascular
mediante la activación del 3,5-monofosfato de guanosina cíclico.
Se ha visto que el fentanilo inhibe la relajación que ha sido inducida
por la acetilcolina de la aorta de la rata precontraída con fenilefrina
mediante un efecto inhibidor a un nivel proximal a la activación de
la sintetasa del óxido nítrico en la vía que implica la activación del
receptor muscarínico M3 endotelia .
Efectos endocrinos de los opioides
Los principales componentes de la respuesta neuroendocrina al
estrés son los centros de secreción de la hormona corticotropina
en el cerebro (p. ej., el núcleo paraventricular del hipotálamo) y las
áreas secretoras de norepinefrina del locus ceruleus del sistema
nervioso autónom Se cree que el aumento de los niveles de
hormonas de estrés es perjudicial porque produce inestabilidad
hemodinámica y catabolismo metabólico intraoperatorio y posto-
peratorio. En determinadas circunstancias, las respuestas hormo-
nal y metabólica a la cirugía son excesivas, y se piensa que
contribuyen a la mortalidad quirúrgica
Los opioides son capaces de reducir la respuesta al estrés al
modular la nocicepción en distintos puntos del neuroeje e influir en
las respuestas neuroendocrinas centrales. Los opioides son potentes
inhibidores del eje hipofisario-suprarrena . Los péptidos opioides
endógenos pueden ser por sí mismos hormonas de estrés, y no sólo
moduladores de la secreción de otras hormonas. Esta actividad está
sugerida por el hallazgo de que la b-endorfina y la hormona adre-
nocorticotropa (ACTH) derivan del mismo precursor, la preproo-
piomelanocortina, y se secretan juntas durante el estrés.
La morfina modifica la respuesta hormonal al traumatismo
quirúrgico de un modo que depende de la dosis. Puede evitar la
liberación de ACTH, suprimir los aumentos en el cortisol plasmá-
tico que produce la cirugía y atenuar la respuesta hipofisaria supra-
rrenal al estrés quirúrgico. La morfina puede incrementar algunas
de las hormonas de la respuesta al estrés debido al aumento de la
liberación de histamina plasmática y a mecanismos de liberación
de la médula suprarrenal y liberación de catecolaminas por las
terminaciones nerviosas simpáticas.
El fentanilo y sus congéneres son más eficaces que la morfina
a la hora de modificar la respuesta hormonal a la cirugía. La efica-
cia del fentanilo para controlar las manifestaciones hormonales de
la respuesta al estrés puede depender de la dosis. Administrado
a dosis de 50 mg/kg o mayores, el fentanilo puede reducir la res-
puesta hiperglucémica a la cirugía cardíaca en pacientes pediátri-
cos hasta menos de 200mg/dl en todo el procedimiento
quirúrgic Por el contrario, se ha demostrado que ni el fentanilo
ni el sufentanilo por sí solos pueden bloquear completamente las
respuestas simpática y hormonal al estrés, y que quizá no exista
relación alguna entre la dosis y el control de la respuesta al estrés
que ejercen los opioide . La respuesta al estrés de la circulación
extracorpórea es difícil de suprimir, tanto con sufentanilo como
con fentanilo. El alfentanilo puede disminuir los incrementos en el
cortisol y las catecolaminas plasmáticas antes de la circulación
extracorpórea, pero no durante ésta, y puede evitar los aumentos
en hormona antidiurética (ADH) y hormona del crecimiento (GH)
durante la cirugía de derivación de las arterias coronarias. En un
estudio aleatorizado controlado se demostró que el remifentanilo
(0,85mg/kg/min), comparado con el fentanilo (dosis totales de 15
y 28mg/kg), amortigua las respuestas hipertensiva y de secreción
de cortisol asociadas a la cirugía cardíaca, pero se asocia a una
mayor incidencia de hipotensió
Reducción del estrés y pronóstico
Algunos datos sugieren que las técnicas anestésicas o los fármacos
que reducen la respuesta al estrés pueden reducir la morbilidad y la
mortalidad en distintas circunstancias. El sufentanilo parece ser el
opioide que con más probabilidad modifica la respuesta al estrés y
obtiene una evolución favorabl Anand y Hicke compara-
ron el impacto que la anestesia con sufentanilo causaba en la
respuesta hormonal y metabólica, así como la morbilidad y la mor-
talidad en neonatos sometidos a cirugía cardíaca, con el impacto
que producía la anestesia con morfina y halotano. Estos autores
encontraron una llamativa diferencia en la mortalidad postopera-
toria que era muy significativa desde el punto de vista estadístico (0
de 30 en quienes recibían sufentanilo frente a 4 de 15 en los que
recibían halotano más morfina). Mangano y cols observaron asi-
mismo que, después de la revascularización miocárdica, los enfer-
mos que recibían analgesia postoperatoria intensa con sufentanilo
(1mg/kg/h) experimentaban una menor incidencia y gravedad de
isquemia documentada por electrocardiografía en comparación
con aquellos que recibían dosis intermitentes de morfina intrave-
nosa (2,2±2,1mg/h) como analgesia postoperatoria. También se ha
observado que las dosis altas de opioides (remifentanilo, 0,85mg/
kg/min, o fentanilo, 28mg/kg) se asocian a una menor incidencia
de infarto de miocardio tras la cirugía cardíac .
Se han descrito muchos cambios hormonales que han sido
inducidos por la cirugía. Sin embargo, los cambios neuronales, celula-
res, inmunitarios y bioquímicos que se producen simultáneamente a
éstos se han estudiado menos, y se sabe poco de cómo la modificación
de la respuesta hormonal influye en el resultad . Será necesario
llevar a cabo más estudios para aclarar la relación que existe entre el
control de la respuesta hormonal que induce la cirugía y el resultado.
Tolerancia y adicción a los opioides
En los mecanismos de dependencia y tolerancia se hallan implica-
dos factores genéticos, moleculares, celulares, fisiológicos y funcio-
nales. En el locus ceruleus, el principal núcleo noradrenérgico del
cerebro, la exposición a largo plazo a los opioides produce la inhi-
bición de la adenilciclasa, reduce la actividad de la proteincinasa A
y activa la vía del AMP . No parece que los cambios en la densi-
dad del receptor m que acontecen antes o durante la aparición de la
tolerancia a los opioides sean imprescindibles para el desarrollo
de tolerancia a los opioide . Entre los posibles mecanismos impli-
cados se encuentran las cascadas de la transducción de la señal por
las proteincinasas que acoplan la señal extracelular a los cambios
celulares mediante la regulación de la expresión de genes diana. Se
cree que los receptores centrales de glucocorticoides (GR) están
implicados en el mecanismo celular de la plasticidad neuronal, que
tiene muchos pasos celulares en común con el mecanismo de to­
lerancia a los opioides. Se ha demostrado que el desarrollo de tole-
rancia al efecto antinociceptivo de la morfina es inhibido signi­
ficativamente cuando se coadministra un antagonista GR junto a la
morfina, pero que el agonista GR dexametasona facilita el desarrollo
de tolerancia a la morfina, lo que sugiere que, en ratas, los GR
medulares desempeñan un papel importante en los mecanismos
celulares de tolerancia a la morfin . La tolerancia a la morfina se
produce con mayor rapidez en ratas jóvenes que en ratas de mayor
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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