Miller Anestesia

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evolución en el tiempo es casi paralela a la del efecto analgésico de
la morfina. La administración postoperatoria de morfina (10mg
intramuscular [i.m.]) no afecta de forma significativa a la actividad
de las células NK,mientras que el tramadol (100mg i.m.) sí produce
una activación de la actividad de las células N . Se ha observado
que la administración de fentanilo causa un aumento rápido en la
citotoxicidad de las células NK, que coincide con un incremento en
el porcentaje de células CD16+ y CD8+ en sangre periféric . Se ha
observado que la administración de morfina (40mg), al contrario
que la de fentanilo (1.000 mg), como parte de una técnica anestésica
balanceada, suprime varios de los componentes de la respuesta
inflamatoria (IL-6, CD11b, CD18, hipertermia postoperatoria) a la
cirugía cardíaca y la circulación extracorpórea (CEC .
Como posible mecanismo del efecto inmunosupresor de los
opioides, se ha probado que la activación de NF-kB, inducida por
un estímulo inflamatorio, se inhibía por la activación de receptores
m3 inducida por morfina por un proceso dependiente del óxido
nítric . Varios investigadores han comunicado, de manera inde-
pendiente, que la morfina tiene efectos directos sobre la apoptosis
en linfocitos humanos de sangre periférica, lo que puede producir
una alteración de la función inmun Sin embargo, también
existe una comunicación de que la morfina no tiene efecto sobre
las moléculas relacionadas con la apoptosis y que no induce la
apoptosis de linfocitos de sangre periférica humano
Farmacocinética y
farmacodinámica de los opioides
Con la aparición de la moderna tecnología para los ensayos con
fármacos y la amplia disponibilidad de ordenadores, hoy en día es
posible analizar los datos farmacológicos con modelos combinados
farmacocinéticos y farmacodinámicos, que separan la respuesta al
medicamento en componentes farmacocinéticos y componentes
farmacodinámicos. Los parámetros farmacocinéticos rigen la rela-
ción entre la dosis de opioide y la concentración de éste en la sangre
(u otro líquido corporal). Los parámetros farmacodinámicos des-
criben la relación entre la concentración de opioide en la sangre (u
otro líquido) y el efecto farmacológico del opioide.
Propiedades fisicoquímicas
Los opioides son bases débiles. Cuando se disuelven en una solu-
ción, se disocian en las fracciones ionizadas y la base libre, y la
proporción relativa de cada uno de estos componentes depende del
pH y de la pKa. La fracción de base libre es más liposoluble que la
ionizada. La liposolubilidad facilita el transporte del opioide a
la biofase o sitio de acción. Por tanto, los opioides muy liposolubles
tienen un inicio de acción más rápido. Sin embargo, como el recep-
tor opioide «reconoce» la molécula del opioide en la forma ioni-
zada, la intensidad del efecto se relaciona de forma estrecha con la
concentración ionizada del fármaco en la biofase.
Todos lo opioides se encuentran, en cierta medida, unidos
a proteínas plasmáticas, como la albúmina y la glucoproteína ácida
a1. Sólo la fracción no ionizada, no unida a proteína, constituye la
fracción que puede difundir y genera un gradiente de concentra-
ción que produce la difusión de los opioides desde la sangre al
tejido. Así, la velocidad de inicio del efecto del opioide está influida
tanto por la liposolubilidad como por la unión a proteínas.
Características farmacocinéticas comunes
a todos los opioides
La representa los parámetros farmacocinéticos más des-
tacables de los opioides que suelen utilizarse en anestesia.
Tras la inyección intravenosa aumenta la concentración
plasmática arterial de los opioides para alcanzar el pico en el tiempo
de una circulación completa. Más tarde sufren una fase de redistri-
bución rápida y una fase de eliminación más lenta, típica de los
fármacos cuya farmacocinética se adapta a un modelo comparti-
mental. Tras la administración en un compartimento central, los
opioides se eliminan (por excreción o biotransformación) o se dis-
tribuyen en compartimentos periféricos. En general, el aclara-
miento de los opioides del plasma tiene lugar por biotransformación
en el hígado. Sin embargo, algunos opioides tienen un metabolismo
extrahepático significativo.
Como regla general, debido a su gran liposolubilidad, los
opioides se distribuyen mucho por los tejidos corporales. En tér-
minos farmacocinéticos, esto significa que, normalmente, poseen
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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Tabla 17-5Datos fisicoquímicos y farmacocinéticos de los agonistas opioides que se emplean habitualmente
Morfina Meperidina Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Remifentanilo
pK a 8,0 8,5 8,4 8,0 6,5 7,1
% no ionizado a pH 7,4 23 <10 <10 20 90 67?
Coeficiente de partición octanol-H 2O 1,4 39 813 1.778 145 17,9
% unido a proteínas plasmáticas 20-40 39 84 93 92 80?
Fracción que difunde (%) 16,8 2,2 1,5 1,6 8,0 13,3?
t ½a (min) 1-2,5 — 1-2 1-2 1-3 0,5-1,5
t ½b (min) 10-20 5-15 10-30 15-20 4-17 5-8
t ½g (h) 2-4 3-5 2-4 2-3 1-2 0,7-1,2
Vd c (l/kg) 0,1-0,4 1-2 0,4-1,0 0,2 0,1-0,3 0,06-0,08
Vd EE (l/kg) 3-5 3-5 3-5 2,5-3,0 0,4-1,0 0,2-0,3
Aclaramiento (ml/min/kg) 15-30 8,18 10-20 10-15 4-9 30-40
Razón de extracción hepática 0,6-0,8 0,5-0,7 0,8-1,0 0,7-0,9 0,3-0,5 NA
t 1/2a, b y g son las semividas en el modelo tricompartimental; Vdc, volumen de distribución en el compartimento central; VdEE, volumen de distribución en el equilibrio estacionario.
De Bailey PL, Egan TD, Stanley TH: Intravenous opioid anesthetics. En Miller RD (ed.): Anesthesia, 5.a ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 312.