Miller Anestesia

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metabólica activa alta ni sufren una importante prolongación de
su aclaramient La alteración de la función renal no modifica ni
la farmacocinética ni la farmacodinámica del remifentanilo. Los
niveles de GI90291, su principal metabolito, que aumentan durante
la infusión de remifentanilo en pacientes con insuficiencia renal,
no producirán probablemente ningún efecto clínico significativo.
Insuficiencia hepática
El hígado es el principal responsable de la biotransformación de
los opioides; sin embargo, el grado de insuficiencia hepática obser-
vado en pacientes que van a someterse a una intervención, excepto
los que se someten a un trasplante hepático, no influye de forma
significativa en la farmacocinética de la mayoría de los opioides.
Aparte de disminuir la capacidad metabólica (es decir, el sistema
y la conjugación del citocromo P450), las enfermedades hepáticas
también pueden causar reducción del flujo sanguíneo hepático, de
la masa de células hepáticas y de la unión a las proteínas plasmá-
ticas. En estados avanzados de la insuficiencia hepática, el aumento
del agua corporal total y el edema pueden modificar las caracterís-
ticas de la distribución del fármaco. Por último, la inducción enzi-
mática, como la que se observa en las fases iniciales del alcoholismo,
puede incrementar de hecho la capacidad metabólica del hígado.
La farmacocinética de la morfina no se altera sustancial-
mente durante la insuficiencia hepática, como una cirrosis hepática
o un carcinoma hepático, debido a que este fármaco tiene un gran
metabolismo extrahepático. Se puede esperar que la reducción en
el flujo sanguíneo hepático lentifique la desaparición de la morfina
del plasma. Tras una resección hepática, los cocientes M6G/
morfina y M3G/morfina se reducen de forma significativa, y se
produce un incremento de la concentración de morfina circulante,
principalmente debido a un menor aclaramiento de la morfin
En el caso de pacientes con cirrosis hepática se produce una dis-
minución del metabolismo de la meperidina, lo que lleva a una
acumulación del fármaco original y a la posibilidad de que se
produzcan efectos depresores del SNC similares a la encefalopatía
hepática. Aunque en estos pacientes también existe una disminu-
ción de la eliminación de normeperidina, el cociente normeperi-
dina/meperidina es normalmente bajo, con lo que habitualmente
predominan los efectos narcóticos de la meperidin Las enfer-
medades hepáticas no parecen afectar la disponibilidad de fenta-
nilo ni de sufentanil Las reducciones del flujo sanguíneo
hepático que se producen en las enfermedades hepáticas o en otras
patologías (p. ej., shock) pueden afectar a los parámetros farmaco-
cinéticos del alfentanilo, fentanilo y sufentanil En pacientes
con cirrosis leve a moderada se ha demostrado una importante
disminución del aclaramiento del alfentanilo, en comparación con
voluntarios del grupo de control históric . También se han
observado mayores semividas de eliminación (3,7±2,6 horas) del
alfentanilo en pacientes sometidos a cirugía de la aorta abdomi-
na El remifentanilo es un opioide cuya farmacocinética no se
altera por las enfermedades hepáticas ). Su cinética no
cambia durante la fase anhepática del trasplante hepátic
Circulación extracorpórea
La circulación extracorpórea (CEC) provoca fuertes alteraciones en
la farmacocinética de la mayoría de los opioides (v. cap. 50 Estas
alteraciones son consecuencia de los cambios en los volúmenes de
distribución (secundaria a los preparados), las modificaciones en
el equilibrio acidobásico, el flujo sanguíneo a los órganos, la con-
centración de las proteínas plasmáticas y la temperatura corporal.
La unión de los fármacos a los componentes del circuito de deri-
vación también puede alterar la farmacocinética de los opioides.
Cuando se administra morfina como premedicación antes
de la anestesia cardíaca, su concentración disminuye de forma
notable durante el inicio de la CE Miller y cols. han estudiado
los efectos de la CEC en las concentraciones plasmáticas de fenta-
nilo y han observado que la concentración plasmática total de
fentanilo disminuye de forma significativa, con un aumento de la
fracción libre del fentanilo al inicio de la CE La concentración
total de fentanilo se mantiene relativamente estable durante la deri-
vación hasta cerca del fin de la CEC, momento en el cual se incre-
menta la concentración total media, coincidiendo con el
recalentamiento. Un modelo farmacocinético de población apli-
cado a datos de concentración respecto al tiempo de pacientes a
los que se realiza un injerto de derivación arterial bajo CEC
demuestra que el efecto de la CEC sobre la farmacocinética del
fentanilo es clínicamente insignificante. Así, un simple modelo
tricompartimental predice de forma exacta las concentraciones
de fentanilo durante la cirugía que precisa el uso de CE
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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Figura 17-20Efecto de la insuficiencia renal en la farmacocinética de la
morfina. La gráfica muestra los cambios en el tiempo de las concentraciones
séricas de morfina y su metabolito en pacientes con función renal normal
(arriba) y en pacientes con insuficiencia renal (abajo) a los que se les
administró 0,1mg/kg de morfina por vía intravenosa. (De Osborne R, Joel S,
Grebenik K y cols.: The pharmacokinetics of morphine and morphine
glucuronides in kidney failure . Clin Pharmacol Ther 54:158-167, 1993.)