Miller Anestesia

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Métodos de administración controlados
por ordenador en la práctica clínica
Los avances logrados en los modelos farmacocinéticos y en la tec-
nología de las bombas de infusión han posibilitado la administra-
ción de los opioides (y otros fármacos) mediante bombas de infusión
controladas por ordenador (BICO . El médico que utiliza estas
bombas decide la concentración deseada y no la velocidad de infu-
sión. Este tipo de bomba calcula la velocidad de infusión necesaria
para alcanzar la concentración anhelada.
Para administrar un opioide por medio de una bomba de
infusión controlada por ordenador es necesario que el médico
emplee otros parámetros. En lugar de fijar una velocidad de infu-
sión sobre la base de la experiencia clínica o a partir de las reco-
mendaciones de la literatura, el anestesiólogo ha de elegir la
concentración deseada, y la bomba calcula la velocidad de infusión
necesaria para alcanzar dicha concentración a lo largo del tiempo.
La infusión ajustada a objetivos de alfentanilo y de remifentanilo es
útil tanto para la analgesia intraoperatoria como para la
postoperatori Para usar correctamente una bomba hay que
conocer la concentración terapéutica más apropiada para una
determinada situación clínica.
Medidas indirectas de la potencia
de los opioides
No disponemos de medidas de alta resolución de la analgesia, por
lo que la potencia de los opioides se suele estimar a partir de
medidas indirectas. Una de estas medidas, que se utiliza a menudo,
es la reducción en la CAM necesaria para que no se produzca
movimiento durante la incisión cutánea . Sin
embargo, este método no es útil fuera del quirófano.
El EEG es otro de los métodos que se utiliza mucho para
medir indirectamente la potencia de los opioide El EEG tiene
algunas ventajas, ya que es un método no invasivo y se puede usar
cuando la persona está inconsciente o apneica. Cuando los cambios
en el trazado del EEG se procesan por el análisis espectral de
Fourier, se traducen en un descenso en el valor del margen espec-
tral, un parámetro que cuantifica la frecuencia por debajo de la cual
se encuentra un determinado porcentaje (en general el 95%) de la
potencia de la señal del EEG. No está claro el significado clínico de
los cambios que producen los opioides en el EEG, pero la potencia
de los mismos, estimada a partir del EEG, parece fiable desde el
punto de vista clínico, pues se relaciona, de un modo proporcional
y reproducible, con las potencias determinadas clínicamente.
Para los opioides, las medidas indirectas del efecto de un
fármaco no siempre valoran el efecto que interesa del mismo (anal-
gesia), por lo que la potencia calculada a partir de medidas indi-
rectas se ha de interpretar con precaución.
Factores que afectan a la farmacodinámica
y a la farmacocinética de los opioides
Edad
La farmacocinética y la farmacodinámica de los opioides pueden
estar influidas por la edad (v. cap. 61). Está claro que los neonatos
tienen una velocidad de eliminación reducida de casi todos los
opioide probablemente debido a que las vías metabólicas se
hallan inmaduras, como el sistema del citocromo P450. La prolon-
gada eliminación de los opioides que se observa en los neonatos se
normaliza rápidamente durante el primer año de vid
En edades avanzadas, aunque los cambios farmacocinéticos
desempeñan un papel menor, las diferencias farmacodinámicas son
las responsables de que las dosis necesarias sean menores en los
ancianos. La edad se relaciona de manera inversa con el volumen
central de distribución, el aclaramiento y la potencia del remifenta-
nilo . Esta combinación de cambios farmacocinéticos
y farmacodinámicos es la responsable de que en los ancianos sea
necesario reducir la dosis de remifentanilo en al menos un 50%.
Peso corporal
Muchos parámetros farmacocinéticos de los opioides, en especial
el aclaramiento, parecen estar más relacionados con la masa cor-
poral magra. Esto significa que la dosis de los opioides se ha de
basar en la masa corporal magra y no en el peso corporal total. Si
en un paciente obeso se calcula la dosis de un opioide en función
del peso corporal total, se logra una concentración mucho mayor
de remifentanilo en el sitio de efecto que si se calcula atendiendo
a la masa corporal magr Por el contrario, en el caso de pacientes
delgados, si se calcula la concentración según el peso corporal
total, no se diferencia mucho de la dosis calculada en función de
la masa corporal ). Desde una perspectiva clínica, las
semividas dependientes del contexto no son distintas entre los
enfermos obesos y los delgados ). Existen numerosos
datos que sugieren que la masa corporal magra predice mejor la
capacidad metabólica que el peso corporal total. El peso ideal, un
parámetro que está estrechamente relacionado con la masa corpo-
ral magra y que es muy fácil de calcular por el médico, constituye
probablemente una alternativa aceptable.
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal tiene grandes implicaciones clínicas cuando se
utilizan morfina y meperidin . Con los congéneres del fentanilo,
la importancia clínica de la insuficiencia renal es menos acusada.
La morfina es un opioide con unos metabolitos activos cuya
eliminación depende del aclaramiento renal. Se metaboliza sobre
todo mediante conjugación en el hígado, y los glucurónidos solu-
bles en agua (M3G y M6G) se excretan por el riñón. Éste también
participa en la conjugación de la morfina, siendo responsable de
casi el 40% de su metabolismo. Los pacientes con insuficiencia
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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Figura 17-16Reducción en la concentración de isoflurano necesaria para
impedir el movimiento durante la incisión de la piel en el 50% de los enfermos
como consecuencia del aumento de la concentración sanguínea de
remifentanilo. La F representa a los pacientes que se movían y la S a los que
no lo hacían. La línea continua es la representación de regresión logística
para un paciente de 40 años de edad. (De Lang E, Kapila A, Shlugman D y
cols.: Reduction of isoflurane minimal alveolar concentration by remifentanil.
Anesthesiology 85:721-728, 1996.)