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Las concentraciones plasmáticas de fentanilo necesarias para
producir analgesia postoperatoria son de aproximadamente 1,5ng/
m
l 338, pero durante la cirugía, si el único fármaco inhalatorio
empleado es el N
2
O, serán necesarias concentraciones de al menos
2-3ng/ml. En pacientes sin premedicar, anestesiados con una infu-
sión de fentanilo y N
2
O en O
2
, la Cp
50
(concentración plasmática en
equilibrio estacionario de un analgésico/anestésico mínima necesa-
ria para evitar una respuesta somática a la incisión de la piel en un
50% de los pacientes) y la Cp
50
-BAR (concentración plasmática de
un analgésico/anestésico intravenoso mínima necesaria para preve-
nir una respuesta somática, hemodinámica o autonómica durante
la incisión de la piel en un 50% de los pacientes) del fentanilo son
de 3,26 y 4,17ng/ml, respectivament
e 339. La CAM de isoflurano
durante la incisión cutánea se puede reducir en un 50% y en un 63%
con concentraciones plasmáticas de fentanilo de 1,67 y 3ng/ml,
respectivament
e 74 .El aumento de la concentración plasmática de
fentanilo de 3 a 10ng/ml sólo reduce la CAM de isoflurano del 63
al 82%. El fentanilo también reduce las necesidades intraoperatorias
de propofol. En pacientes sometidos a artrodesis de la columna
vertebral, con el fin de mantener la presión arterial media dentro del
15% del valor de control cuando se infundía fentanilo para mantener
la concentración plasmática a 0, 1,5, 3 y 4,5ng/ml, las velocidades
medias de la infusión de propofol fueron del 10,1±2,5 (media±DE),
7,5±1,2, 5,7±1,1 y 4,9±1,2mg/kg/h, respectivament
e 340.
La farmacocinética y la farmacodinámica de los opioides
varían de forma considerable entre los distintos pacientes. Se ha
afirmado que si se basa la dosis de fentanilo en el peso corporal total
se puede producir sobredosis en el caso de pacientes obeso
s 338. De
todos modos, una técnica balanceada con fentanilo, ajustando la dosis
del opioide antes de los diferentes estímulos y de las respuestas del
enfermo, y teniendo en cuenta las características farmacocinéticas,
puede conseguir estabilidad hemodinámica y un despertar rápido,
además de controlar el dolor de forma adecuada. Es muy probable
que dosis elevadas repetidas o una infusión continua a velocidad alta
produzcan una gran depresión en la ventilación espontánea.
Alfentanilo
Dado que el alfentanilo penetra con mucha rapidez en el cerebro,
se puede alcanzar el equilibrio entre el plasma y el SNC mientras
la concentración plasmática del alfentanilo es relativamente alta,
con relación a la del sufentanilo y el fentanilo. Esta propiedad
explica la eficacia de dosis bajas de alfentanilo (10-30
m
g/kg)
cuando se administra este fármaco justo antes o al mismo tiempo
que el fármaco sedante hipnótico.
El alfentanilo (25-50
m
g/kg i.v.), seguido de pequeñas dosis
sedantes de un hipnótico sedante (p. ej., 50-100mg de tiopental
sódico), suele ser suficiente para evitar una excesiva activación
hemodinámica durante la laringoscopia y la intubación. Otra
forma de administrar opioides para procedimientos cortos puede
ser por medio de una infusión de alfentanilo (0,5-2
m
g/kg/min) o
de bolos intermitentes (5-10
m
g/kg). En las técnicas de anestesia
balanceada en las que se utilizan potentes anestésicos inhalatorios,
concentraciones relativamente bajas de alfentanilo (p. ej., 29ng/ml)
pueden reducir la CAM de isoflurano en aproximadamente un
50
% 90. La CE
50
de alfentanilo durante una anestesia con propofol,
en la que se mantenían las concentraciones plasmáticas a concen-
traciones diana de 3
m
g/ml, fue de 92ng/ml para la intubación,
55ng/ml para la incisión de la piel, 84ng/ml para la apertura
del peritoneo y 66±38ng/ml para la parte intraabdominal de la
cirugí
a 341 .Los cambios hemodinámicos que induce el propofol
pueden tener una importante influencia en la farmacocinética del
alfentanilo. El propofol (con concentraciones diana de 1,5
m
g/ml)
disminuye el aclaramiento del alfentanilo un 15%, el aclaramiento
mediante distribución rápida un 68%, el aclaramiento mediante
distribución lenta un 51% y el tiempo de retraso un 62
% 342 .Para
evitar el problema de la depresión respiratoria residual es necesario
disminuir la infusión o las dosis repetidas de alfentanilo unos
15-30 minutos antes del final de la cirugía.
Sufentanilo
La concentración plasmática media de sufentanilo debe ser de
1,08ng/ml, con un rango de 0,73-2,55ng/ml, para ser la Cp
50
nece-
saria para prevenir la respuesta hemodinámica a la laringoscopia
y a la intubación traqueal. El mantenimiento de la anestesia se
puede conseguir con N
2
O (60 a 70%) en O
2
y con dosis adicionales
de sufentanilo (bolos intermitentes de 0,1-0,25
m
g/kg o una infu-
sión constante de 0,5-1,5
m
g/kg/h). La Cp
50
para el sufentanilo en
la incisión cutánea es dos veces superior a la que se necesita para
la intubación en un paciente sin premedicar (2,08±0,62ng/ml
) 343 .La relación entre los valores de Cp
50
para la incisión de la piel para
Opioides
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17
Sección
II
Farmacología y anestesia
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Figura 17-25
Izquierda,
Concentraciones arteriales de propofol y fentanilo a las cuales los pacientes responden y no responden a órdenes verbales a los
10 minutos de iniciar la infusión de dichos fármacos. Las
líneas continuas
representan la modelización de las concentraciones de propofol según la década de
vida del paciente cuando se combinan con las concentraciones de fentanilo a las cuales un 50 de los pacientes no responde a órdenes verbales (Cp
50
).
Derecha,
Reducción de la concentración de propofol a la que un 50% o un 95% de los pacientes no se mueven durante la incisión de la piel conforme se
incrementan las concentraciones de fentanilo (Cp
50
y Cp
95
, respectivamente). Las
líneas continuas
representan soluciones de regresión logística.
(De Smith C,
McEwan AI, Jhaveri R y cols.: The interaction of fentanyl on the Cp
50
of propofol for loss of consciousness and skin incision
. Anesthesiology
81:820-828, 1994.)