Miller Anestesia

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igual forma, pues, al parecer, la morfina es especialmente potente
para provocar problemas de la dinámica urinaria. Malinovsky y
cols. compararon el efecto en la dinámica urinaria que producía la
administración intravenosa de morfina (10mg), buprenorfina
(0,3mg), fentanilo (0,35mg) y nalbufina (20mg Observaron
que todos los opioides alteraban la sensibilidad vesical, pero que
sólo el fentanilo y la buprenorfina aminoraban la contracción del
detrusor. La retención urinaria producida por la infusión intrave-
nosa de 0,15mg/kg/min de remifentanilo se puede revertir con una
única dosis intravenosa de metilnaltrexona de 0,3mg/kg, o con
0,01mg/kg de naloxon La reversión de la retención urinaria
con metilnatrexona indica que los mecanismos periféricos pueden
estar implicados en la disfunción vesical inducida por opioides.
Efectos gastrointestinales
de los opioides
Los opioides reducen la motilidad gastrointestina , por lo que se
emplean como fármacos contra la diarrea. Los pacientes que reciben
tratamiento parenteral con opioides durante el preoperatorio pueden
tener contenido en el estómago, a pesar de estar en ayunas.
En las neuronas mesentéricas se han identificado varios tipos
de receptores opioides, y los agonistas de los receptores k y m regulan
la transmisión colinérgica en el plexo mesentérico. Parece que los
agonistas del receptor k son más potentes en la regulación de la
liberación de acetilcolina que los de los receptores m, al inhibir los
canales de Ca2+ dependientes de voltaje de tipo N a través de una
proteína G sensible a la toxina pertussis en el íleon del cobay .
No se han estudiado de manera consistente los efectos de la
morfina sobre la motilidad esofágica. La administración de morfina
(80 mg/kg) produce un incremento de la velocidad, pero no altera
la amplitud ni la duración de la peristalsis primaria del esófago, y
disminuye la duración y la magnitud de la relajación inducida por
la deglución del esfínter esofágico inferio Los opioides retrasan
el vaciamiento gástrico a través de mecanismos supraespinales
(mediados por el nervio vago) y espinales y a través de mecanismos
periféricos.La administración intratecal demorfina (0,4mg) produce
una disminución significativa de la velocidad de propagación gas-
troduodenal y de la absorción del acetaminofeno. La administración
intramuscular de morfina (4mg) provoca efectos adicionale . El
tramadol (1,25mg/kg i.v.) tiene un efecto inhibidor objetivable en el
vaciamiento gástrico, aunque más pequeño si se compara con la
codeína (1mg/kg i.v.) o la morfina (0,125mg/kg i.v. . Los opioides
administrados por vía epidural e intratecal reducen la motilidad
gastrointestina . Se ha comunicado que el tratamiento con
morfina en ratas promueve la translocación de microorganismos
entéricos desde el tracto gastrointestinal hasta localizaciones extra-
intestinale . El propofol (bolo de 0,3mg/kg y una infusión de
1,0mg/kg/h) produce una abolición del tono gástrico inducido por
la morfina (0,1mg/kg i.v.), pero no produce la abolición del retraso
de vaciamiento gástrico inducido por la morfin .
La naloxona revierte los retrasos en el vaciamiento gástrico que
inducen los opioides. La metilnatrexona, un derivado cuaternario de
la naloxona que no cruza la barrera hematoencefálica, puede atenuar
los retrasos en el vaciamiento gástrico que causa la morfina, lo que
sugiere que existe un mecanismo periférico implicado en el efecto de
los opioides en el tracto gastrointestina . En ratas, la naloxona
(0,7mg/kg) inhibe de forma significativa el vaciamiento gástrico de
suero fisiológico y de lech . Esta observación puede sugerir que los
opioides pueden afectar al tracto gastrointestinal a través de un meca-
nismo independiente de los receptores opioides. La administración
intravenosa de metoclopramida (10mg) también puede revertir los
efectos en el vaciamiento gástrico provocados por la morfina, efectos
que no se observan con la administración intramuscula .
Los efectos de los opioides en el intestino son complejos. Es
posible que la morfina no modifique el tiempo de tránsito entre
la boca y el íleon, ya que, antes de reducir la movilidad, aumenta la
propulsión ileal. Los opioides incrementan el tono y disminuyen
la actividad de propulsión en la mayor parte del intestino. En ratas,
se puede atenuar la inhibición de la movilidad intestinal producida
por la isquemia por medio de un pretratamiento con morfina
epidural o intraperitoneal
Efectos biliares y hepáticos
Todos los agonistas de los opioides aumentan la presión del conducto
biliar y del esfínter de Oddi (esfínter coledocoduodenal) de un modo
que depende de la dosis y del fármaco empleado, y a través de un
mecanismo mediado por receptor. Sin embargo, las consecuencias
clínicas de los efectos que ejercen los opioides en el tracto biliar
suelen ser mínimas. Aunque las enseñanzas tradicionales afirman
que la morfina produce un espasmo en el esfínter de Oddi y que no
se debería utilizar en pacientes con pancreatitis aguda, no existe
ningún estudio ni evidencia que indiquen que la morfina está con-
traindicada en la pancreatitis agud El incremento en la presión
biliar que provocan los opioides es reversible con naloxona, excepto
el que produce la meperidina. Mediante manometría del esfínter de
Oddi vía coledoscopia se ha demostrado que una dosis regular de
morfina puede incrementar la presión del conducto biliar común,
mientras que la petidina no tiene efecto y el tramadol inhibe la moti-
lidad del esfínter de Odd Fragen y cols. han estudiado el efecto
del remifentanilo (0,1mg/kg/min) sobre el flujo de colorante desde la
vesícula biliar hasta el duodeno, y han hallado que el remifentanilo
retrasa el vaciamiento del colorante desde la vesícula biliar hasta el
duodeno, pero que dicho retraso es inferior al que se observa con la
morfina o con la meperidin . Los opioides provocan mínimos
efectos en la función hepática durante la anestesia y la cirugía.
Náuseas y vómitos
Las náuseas y vómitos postoperatorios constituyen un problema
serio que suele ser molesto tanto para los pacientes como para el
anestesiólogo (v. también cap. 76 Se ha estudiado mucho la
etiología,el tratamiento y la prevención de losmismos
El uso intraoperatorio de opioides es un factor de riesgo bien
conocido para las náuseas y los vómitos postoperatorios. Los opioi-
des estimulan la zona gatillo quimiorreceptora en el área postrema
de la médula, posiblemente a través de receptores d , por lo que
aparecen náuseas y vómitos. El alfentanilo, comparado con dosis
equipotentes de fentanilo y sufentanilo, se asocia a una menor
incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios
El uso de propofol en la anestesia balanceada o intravenosa
total (TIVA) reduce de forma significativa la incidencia de náuseas
y vómitos inducidos por opioide La incidencia de náuseas y
vómitos postoperatorios puede llegar a ser sólo del 5-20% tras la
anestesia con propofol y alfentanilo.
Cuando se administran opioides, es necesario valorar la
necesidad de profilaxis antiemética, que se puede obtener con fár-
macos que tienen actividad anticolinérgica, butirofenonas, antago-
nistas de la dopamina, antagonistas de la serotonina y acupresión.
El ondansetrón, un antagonista del receptor de la serotonina tipo
3, ha mostrado ser eficaz para el tratamiento de las náuseas y los
vómitos inducidos por opioide Las náuseas y los vómitos que
se producen tras la administración epidural de morfina (3mg) para
analgesia tras una cesárea se pueden prevenir administrando dexa-
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Sección
II
Farmacología y anestesia
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