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proporcionaron una reducción adicional de la CAM del sevoflu-
rano del 13%. A partir de estudios sobre la reducción de la CAM
en humanos se ha establecido que la razón entre la potencia de
fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo es de aproxima-
damente de 1:12:0,0625:1,
2 76 .El esmolol, un antagonista de los
receptores
b
1
de acción corta, disminuye significativamente la
CAM del isoflurano en presencia del alfentanilo, pero no la afecta
de forma significativa en ausencia del mism
o 77. Se desconoce el
mecanismo que produce esta interacción. Se ha demostrado que la
infusión epidural de fentanilo reduce la concentración de isoflu-
rano necesaria para el despertar más que la infusión intravenosa
de fentanilo, a pesar de que se obtienen menores concentraciones
plasmáticas, tal vez debido a que modula la vía nociceptiva aferente
en la médula espina
l 78. El alfentanilo también potencia de forma
significativa el efecto hipnótico del midazola
m 79 .La CAM que evita que se produzcan movimientos en res-
puesta a la laringoscopia y a la intubación traqueal en el 50% de los
pacientes (CAM-IT) es mayor que la CAM que evita movimientos
en respuesta a la incisión quirúrgica (CAM). La CAM-IT del sevo-
flurano es del 3,55%, reduciéndose de forma significativa a 2,07%,
1,45% y 1,37% si se añade fentanilo 1, 2 y 4
m
g/kg, respectivamente,
sin que se aprecie una diferencia significativa en dicha reducción con
las dosis de 2 y 4
m
g/kg, lo que muestra que hay un efecto tech
o 80 .La
CAM que evita la aparición de respuestas vegetativas simpáticas a la
incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes (CAM-BAR) también
disminuye conforme se incrementan las concentraciones plasmáticas
de fentanilo, apreciándose igualmente en la gráfica de la reducción
un escalón inicial al que sigue un efecto techo (v.
fig. 17-5 ) 75 .En
presencia de óxido nitroso, la CAM y la CAM-BAR disminuyen de
una forma similar, pero sin que se aprecie un efecto techo.
Para medir el efecto de los anestésicos en el cerebro se ha
propuesto el índice biespectral (BIS) (v. cap. 29). Cuando se utiliza
fentanilo, alfentanilo, remifentanilo o sufentanilo, la pérdida de
conocimiento se produce con una concentración de propofol más
baja en el sitio de efecto y con mayores valores del BIS que cuando
se utiliza propofol sol
o 81 .Este resultado sugiere que el efecto hip-
nótico del propofol se ve potenciado por concentraciones analgé-
sicas de opioides sin cambios en el valor del BIS. Por otro lado, se
ha descrito que la infusión de remifentanilo (concentración deseada
en el sitio de efecto de 0,25, 2,5 y 10ng/ml), combinada con una
infusión de propofol ajustada para alcanzar un BIS aproximado de
60, disminuía el BIS dependiendo de la dosis, lo que sugería que
el remifentanilo producía un efecto sedante o hipnótic
o 82 .El aná-
lisis de superficie de respuesta muestra un importante sinergismo
entre los opioides y los hipnóticos para la sedación y la supresión
de respuestas a diversos estímulos nocivos (
fig. 17-6 ) 83 .544
Farmacología y anestesia
II
Figura 17-5
Efectos que producen los incrementos de concentraciones plasmáticas de fentanilo sobre la concentración alveolar mínima (CAM) y la CAM-BAR (CAM
que evita la aparición de respuestas vegetativas simpáticas a la incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes) del sevoflurano.
A
y
C,
Reducción de la concentración
de sevoflurano mediante el incremento de las concentraciones de fentanilo, en la que el 50 o el 95% de los pacientes no se mueve durante la incisión quirúrgica
(CAM o CAM
95
, respectivamente).
B
y
D,
Reducción de la concentración de sevoflurano mediante el incremento de las concentraciones de fentanilo en la que el 50
o el 95% no muestran respuestas autonómicas simpáticas (un incremento de la presión arterial media
>
15%) durante la incisión de la piel (CAM-BAR o CAM-BAR
95
,
respectivamente). Este análisis se llevó a cabo en ausencia y en presencia de óxido nitroso al 60% en
A
y
B
y en
C
y
D,
respectivamente.
(De Katoh T, Kobayashi S,
Suzuki A y cols.: The effect of fentanyl on sevoflurane requirements for somatic and sympathetic responses to surgical incision
. Anesthesiology
90:398-405, 1999.)