Miller Anestesia

578 / 2894

Metilnaltrexona
La metilnaltrexona es el primer antagonista del receptor opioide
amonio cuaternario que no cruza la barrera hematoencefálica.
Puede revertir los efectos secundarios de los opioides mediados
por receptores opioides periféricos, mientras que los efectos de los
opioides mediados por receptores en el SNC, como la analgesia, no
se afectan. La metilnaltrexona (0,3mg/kg) reduce el retraso en el
vaciamiento gástrico que induce la morfina (0,09mg/kg) en volun-
tarios sano También se ha comprobado la eficacia de la metil-
naltrexona para revertir el estreñimiento que produce el uso
crónico de metadon La metilnaltrexona no cruza la duramadre,
por lo que podría restituir los efectos secundarios causados por los
opioides epidurales mediados por receptores periférico
Interacciones farmacológicas
de los opioides
Los opioides se combinan a menudo con otros anestésicos para
obtener unas condiciones anestésicas óptimas. En anestesia, la
mayoría de los fármacos que se administran habitualmente inte-
raccionan. Algunas de estas interacciones se buscan de forma
intencional, pero otras son perjudiciales y no se desean. Hay tres
tipos generales de mecanismos de interacciones farmacológicas:
farmacéuticas, farmacocinéticas y farmacodinámica
Las interacciones farmacéuticas son de naturaleza química,
como se comprueba cuando una solución alcalina de tiopental y
una solución ácida de succinilcolina precipitan al administrarse de
forma simultánea por vía intravenosa.
Las interacciones farmacocinéticas se producen cuando la
administración de uno de los fármacos altera la farmacocinética o
la disponibilidad del otro. Los cambios hemodinámicos que induce
un fármaco pueden afectar a la farmacocinética de otro. Es más
probable que el efecto del sufentanilo, que tiene una razón de
extracción hepática mayor que el alfentanilo, se vea influido por
los descensos en el flujo sanguíneo hepático. La concentración
plasmática de los opioides aumenta en presencia de propofo La
reducción en el metabolismo de los opioides por la isoforma
CYP3A4 de la enzima citocromo P450, responsable del metabo-
lismo de más de 50 fármacos, también puede ser responsable
de interacciones farmacocinéticas. Existe una amplia variedad de
compuestos químicos, incluidos muchos fármacos, que pueden
presentar interacciones con el sistema del citocromo P450, con el
resultado de un aumento de su actividad (inducción enzimática) o
de la inhibición de la enzima
Las interacciones farmacodinámicas entre los opioides y los
anestésicos inhalatorios se determinan por el sistema clásico de
reducción en la CAM, tanto en los animales como en los seres
humanos. Aunque se produce un significativo sinergismo entre los
opioides y los anestésicos inhalatorios con dosis analgésicas de
los opioides, existe un efecto techo en la reducción de la concentra-
ción alveolar mínima por los opioides. El sinergismo farmacodiná-
mico entre los opioides y los fármacos hipnóticos sedantes, como el
propofol, es muy marcado. La elección de un opioide con una semi-
vida dependiente del contexto corta permite administrar dosis
mayores del opioide y reducir las dosis de propofol sin que se prolon-
gue el tiempo para la recuperación de la anestesia. Por tanto, se estima
que la concentración plasmática óptima de propofol es un 30%menor
si se combina con remifentanilo en lugar de con alfentanil .
Es necesario establecer regímenes de dosis de fármacos y
concentraciones plasmáticas de opioides y de fármacos hipnóticos
sedantes que proporcionen un buen control hemodinámico durante
los distintos estímulos dolorosos. Sin embargo, para complicar aún
más la comprensión de las interacciones de los fármacos, se ha visto
que no se produce el mismo grado de interacción con los diferentes
tipos de estímulos.
Sedantes-hipnóticos
Se ha observado que el alfentanilo reduce de forma dosis-depen-
diente la dosis efectiva media (DE50) del midazolam para la induc-
ción de la anestesia. La dosis mínima de alfentanilo (3 mg/kg) que
produce un marcado desplazamiento en la curva de dosis respuesta
del midazolam hacia la izquierda a lo largo del eje de dosis (desde
una DE50 de 270 mg/kg a una DE50 de 142 mg/kg) representa aproxi-
madamente el 2% de la DE50 del alfentanilo para la inducción de
la pérdida de consciencia (130mg/kg Por el contrario, en cuanto
al efecto analgésico, la interacción entre estos dos tipos de fármacos
puede ser poco menos que aditiv . El midazolam potencia el
efecto analgésico inducido por los opioides en el nivel espinal, pero
lo inhibe en el supraespina Algunos estudios han probado que
la interacción entre las benzodiazepinas y los opioides para muchas
de las propiedades, excepto para la analgesia, es sinérgica (supra-
aditiva). Los efectos cardiovasculares y respiratorios de los
opioides se pueden alterar por la administración concomitante de
578 Farmacología y anestesia II
Cuadro 17-3Fármacos que inhiben o inducen las enzimas
del sistema del citocromo P450
Inhibidores
Antibióticos
Macrólidos
Troleandromicina
Eritromicina
Fluoroquinolonas
Isoniazida
Fármacos antifúngicos azólicos
Ketoconazol
Itraconazol
Bloqueadores del calcio
Diltiazem
Verapamilo
Omeprazol
Cimetidina
Propofol
Zumo de pomelo
Inductores
Barbitúricos
Antiepilépticos
Carbamazepina
Fenitoína
Primidona
Rifampicina
Dicloralfenazona
Etanol
Humo del tabaco
De Bovill JG: Adverse drug interactions in anesthesia.
J Clin Anesth 9:3S, 1997.