Miller Anestesia

591 / 2894

18 Sistemas de administración
de fármacos intravenosos
Peter S. A. Glass, Steven L. Shafer y J. G. Reves
Puntos clave
591
1. Los fármacos anestésicos se ajustan a modelos
multicompartimentales. Para una administración precisa de
fármacos intravenosos es necesario ajustar la dosis a la
acumulación del fármaco en los tejidos periféricos.
2. La biofase es el sitio de acción de los fármacos anestésicos.
El inicio, mantenimiento y ajuste de los anestésicos
intravenosos deben tener en cuenta el retraso en el equilibrio
entre el plasma y el sitio de efecto del fármaco.
3. Algunos de los efectos de los fármacos reflejan directamente
la concentración del fármaco en la biofase (modelos de
efecto directo). Otros efectos de los fármacos reflejan la
alteración que producen los anestésicos en los sistemas de
retroalimentación (modelos de efecto indirecto). Por ejemplo,
la influencia que ejercen los opioides en la ventilación refleja la
influencia dinámica de los opioides en la retroalimentación
que ejerce el dióxido de carbono en la ventilación, por lo que
constituye un ejemplo de efecto indirecto del fármaco.
4. La concentración deseada en el sitio de efecto es la misma que
la concentración deseada en el plasma cuando se alcanza el
equilibrio estacionario. La concentración deseada está influida
por la fisiología del paciente, los estímulos quirúrgicos y la
administración simultánea de otros fármacos. Normalmente,
hay que fijar la concentración deseada para el hipnótico
(anestésicos inhalatorios o propofol) y el analgésico (opioide)
teniendo en cuenta el sinergismo que se produce entre ellos.
5. Para conseguir una concentración deseada efectiva, el
método convencional de administrar una dosis de carga
calculada como la concentración deseada por el volumen
de distribución, seguida de una velocidad de
mantenidmiento calculada como la concentración deseada
por el aclaramiento resulta impreciso. La dosis de carga
inicial se puede calcular como la concentración deseada por
el volumen de distribución en el efecto máximo. Las
velocidades de mantenimiento deben tener en cuenta en
primer lugar la distribución del fármaco en los tejidos
periféricos y deben reducirse hasta la concentración
deseada por el aclaramiento sólo después de alcanzarse el
equilibrio con los tejidos periféricos.
6. La semivida terminal no refleja la evolución clínica en el tiempo
de la concentración del fármaco. El tiempo necesario para que
la concentración plasmática disminuya un determinado
porcentaje es el tiempo para que se reduzca dicho porcentaje
en la concentración del fármaco en función de la duración de
la infusión, para una infusión que mantiene una concentración
plasmática estable. Los tiempos de disminución dependientes
del contexto tienen en cuenta el comportamiento
multicompartimental de los anestésicos intravenosos. La
semivida dependiente del contexto es el tiempo necesario
para que la concentración plasmática disminuya un 50%.
7. El alfentanilo, el fentanilo, el sufentanilo, el remifentanilo, el
propofol, el tiopental, el metohexital, el etomidato, la ketamina
y el midazolam pueden administrarse todos en forma de
infusión intravenosa. En el texto se explican las precauciones
específicas que hay que tomar, las velocidades de infusión
y las guías para el ajuste de cada uno de ellos.
8. La infusión mediante el control de concentraciones finales
utiliza algoritmos farmacocinéticos para ajustar los
anestésicos intravenosos a concentraciones específicas en
el plasma o en el sitio de efecto. El Diprifusor es un sistema
de infusión mediante control de concentraciones finales
para el propofol que está disponible en todo el mundo,
excepto en Estados Unidos.
9. Los sistemas de administración de fármacos en asa cerrada
han utilizado la mediana de la frecuencia del EEG, el índice
biespectral y los potenciales evocados auditivos para
controlar la administración intravenosa de anestesia. Estos
sistemas han revelado un correcto funcionamiento clínico,
aunque siguen siendo herramientas de investigación.
© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Para que los fármacos anestésicos sean efectivos tienen que alcanzar su
sitio de acción. En 1628,WilliamHarvey demostró en Exercitatio anato-
mica de motu cordis et sanguinis in animalibus que la sangre venosa llega
a la circulación arterial y, por tanto, a los órganos del cuerpo, impulsada
por el corazón. Se vio que casi justo después de inyectar un fármaco en
las venas,éste era transportado con rapidez al resto del cuerpo.De hecho,
en 1657, Christopher Wren inyectó opio por vía intravenosa a través de
una pluma y una vejiga en perros y en humanos,y consiguió
que perdieran la consciencia. Ocho años después, Sigismund Elsholtz
creó una soluciónde opioides con el propósito de lograr que los pacientes
fueran insensibles, pero no fue hasta 1874, cuando Pierre-Cyprien Ore
administró hidrato de cloral por vía intravenosa para una intervención
quirúrgica.A este hecho le siguieron múltiples intentos fallidos del ciru-
jano ruso Pirogoff de administrar éter por vía intravenosa en 1846; poco
después, Crawford Long yWilliamMorton demostrarían, por separado,
la eficacia de la inhalación de éter en la cirugí .
El desarrollo de los sistemas de administración intravenosa
de anestésicos ha dependido del avance continuo que se ha produ-